745 0
В учебном пособии, посвященном вопросам рационального выбора наиболее распространенных в клинической практике гиполипидемических средств - статинов, с позиций доказательной медицины представлена их подробная фармакологическая характеристика, гиполипидемические и плейотропные эффекты, способность влиять на атерогенез. 

Особое внимание уделено возможностям их использования в различных клинических ситуациях, эффективности при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, вопросам безопасности при длительном применении. 

Эти данные помогут практическому врачу сделать рациональный выбор лекарствен­ного средства для коррекции атерогенных дислипидемий, первичной и вторичной профилактики атеросклероза и в конечном итоге - продлить жизнь пациентам.

Учебное пособие "Статины в клинической практике"

предназначено для последипломного профессионального образования врачей различных специальностей:
  • интернов,
  • ординаторов,
  • аспирантов,
  • врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальностям:
    • терапия,
    • кардиология,
    • клиническая фармакология,
    • общая врачебная практика (семейная медицина).
 СКАЧАТЬ: Статины в клинической практике (Москва, 2011).pdf [620.86 Kb] (cкачиваний: 161)
 
Однако в настоящее время эти препараты могут быть назначены на постоянной основе лишь ограниченному числу пациентов, так как лечение новыми ПАК обходится ежемесячно примерно в 3000 руб. При таком соотношении очевидно, что варфарин, лечение которым на порядок дешевле, остается единственно доступным ПАК для основной части больных с ФП. 

Адаптированный алгоритм медленной нагрузки варфарином (S.Janes, 2004)

Алгоритм стартовой терапии варфарином, включенный в Национальные рекомендации по антитромботической терапии больных со стабильными проявлениями атеротромбоза [2], и модернизированный в 2015 г. [8], предполагает первое контрольное определение МНО на 3-й день лечения, а все последующие – через 1–2 дня, вплоть до того момента, когда в двух подряд измерениях величина МНО окажется в диапазоне 2,0–3,0 (табл. 1). Только после этого контроль МНО проводится реже: сначала – через 1 нед, в дальнейшем – 1 раз в 4 нед. 
Варфарин, назначаемый для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами и пороками сердца, а также для длительного лечения пациентов, перенесших венозные тромбоэмболические осложнения, является основным антикоагулянтом для рутинной клинической практики.

Альтернативой варфарину являются «новые пероральные антикоагулянты», не требующие лабораторного контроля и имеющие лучший профиль безопасности. 
 
Однако варфарин не имеет альтернативы у больных с искусственными клапанами сердца, кроме того, накоплен большой клинический опыт его назначения больным с тяжелой сопутствующей патологией (в т. ч. пациентам пожилого возраста, больным с полиорганной патологией и тяжелой почечной недостаточностью).
1767 0

Алгоритм лечения амиодарон-ассоциированного тиреотоксикозаАлгоритм лечения амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза

Примечание:
Рецидивирование нарушений ритма сердца у больных, принимающих амиодарон, должно служить основанием для внеочередного мониторирования функции ЩЖ с целью исключения гипертиреоза, единственным проявлением которого они могут являться.

В настоящее время эутиреоидная гипертироксинемия рассматривается как лабораторный феномен, развивающийся на фоне приема амиодарона.
 
Это состояние не требует медикаментозной коррекции, а диагноз тиреотоксикоза не должен базироваться на одном только обнаружении повышенного уровня тироксина у больных, получающих амиодарон.
 
1231 0

Алгоритм лечения амиодарон-ассоциированного гипотиреозаАлгоритм лечения амиодарон-ассоциированного гипотиреоза

Примечание:
При субклиническом гипотиреозе вопрос о заместительной терапии решается индивидуально (в зависимости от возраста, наличия или отсутствия ИБС). 

При отсутствии изменений в лабораторных показателях липидного спектра и клинической симптоматики - L-тироксин отменяют.

Показанием к назначению терапии L-тироксином пациентам с сопутствующей кардиальной патологией и субклиническим гипотиреозом является уровень:
  • ТТГ ≤10 мЕд/л + наличие дислипидемии
  • ТТГ >10 мЕд/л для профилактики развития клинического гипотиреоза и дислипидемии.
Рекомендуется начинать заместительную терапию L-тироксином с минимальных доз 12,5-25 мкг в сутки с постепенным повышением ее с интервалом 4-6 недель до эффективной под контролем ТТГ, ЭКГ или ХМЭКГ, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии.
 
3271 0
У пациентов, принимающих амиодарон, нередко (до 34%) развиваются дисфункции щитовидной железы (Fuks A.G. et al., 2004).

Частота осложнений зависит от дозы препарата и потребления йода в данной популяции.
 
Амиодарон снижает периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин, приводя даже при эутиреозе к увеличению уровня тироксина и снижению трийодтиронина при нормальном уровне тиреотропного гормона (феномен эутиреоидной гипертироксинемии).

Мониторинг тиреоидной функции при лечении амиодарономМониторинг тиреоидной функции при лечении амиодароном

Кроме того, прием амиодарона может вызвать преходящее снижение или повышение тиреотропного гормона, а также небольшое повышение уровня свободного тироксина.

Всем пациентам, которым планируется назначение амиодарона, необходимо провести исследование функционального состояния щитовидной железы и ее структуры.

Это позволяет не только выявить наличие тиреоидной патологии, но и прогнозировать возможное развитие тиреотоксикоза или гипотиреоза после начала терапии.
 
Карта представляет собой графическое изображение, отражающее основные данные о клинических исследованиях.
 
Все исследования сгруппированы в 5 разделов, иллюстрирующие доказательные основы применения ИАПФ и БРА (сартаны) при лечении больных со следующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или осложнениями ССЗ:
  • Артериальная гипертония (АГ);
  • Инфаркт миокарда в отсутствие явной систолической дисфункции ЛЖ и/или сердечной недостаточности (СН);
  • Перенесенный инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения; 
  • Сердечная недостаточность;
  • ССЗ в отсутствие систолической дисфункции/СН или АГ;
  • Профилактика прогрессирования почек у больных сахарным диабетом.

Карта основных исследований ИАПФ & БРА (сартаны)Карта основных исследований ИАПФ & БРА (сартаны)

Результаты исследования обозначены цветом:
  • Зеленый цвет – полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом преимуществе применения ИАПФ/БРА или о подтверждении основной гипотезы исследования.
  • Желтый цвет – полученные данные лишь отчасти подтверждают основную гипотезу исследования.
  • Красный цвет – результаты исследования свидетельствуют об отсутствии статически значимого преимущества применения ИАПФ/БРА или о том, что основная гипотеза исследования не была подтверждена.
При артериальной гипертонии БРА можно использовать в качестве терапии первой линии, преимущественно у больных с СД 2 типа, при гипертрофии миокарда левого желудочка, для вторичной профилактики инсульта (после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, а также для снижения Ад в остром периоде инсульта), при высоком риске развития СД, АГ в сочетании с ожирением и метаболическим синдромом. 

БРА оказывают профилактический эффект в отношении фибрилляции предсердий.

Особенности назначения БРА (сартанов). Выбор препарата 

Примечания

Абсолютные противопоказания:

  • индивидуальная переносимость;
  • беременность (БРА следует отменить немедленно при беременности, даже предполагаемой);
  • двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки

Применять с осторожностью при:

  • при одновременном назначении с ИАПФ, антагонистами альдостерона и препаратами калия;
  • значительно нарушенной функции почек;
  • назначении телмисартана и эпросартана следует соблюдать осторожность при наличии обструктивных заболеваний желчевыводящих путей.

Сокращения:

  • БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II
  • ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
  • ИБС – ишемическая болезнь сердца
  • ОИМ – острый инфаркт миокарда
  • СД – сахарный диабет
  • ССЗ – сердечно-сосудистые звболевания
  • ФВ – фракция выброса
  • ФП – фибрилляция предсердий
  • ХСН – хроническая сердечная недостаточность
СКАЧАТЬ: Особенности назначения БРА (сартанов). Выбор препарата.pdf [256.23 Kb] (cкачиваний: 556)

Наличие большого количества ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) ставит перед врачами сложную задачу выбора конкретного препарата для конкретного пациента, так как данные о влиянии на выживаемость больных, полученные для одного препарата, нельзя переносить на другие препарата данного класса. 

Какой ИАПФ назначить? Выбор препарата 

Выбор дозы. Терапию следует начинать с низкой дозы и увеличивать каждые 2 недели (ускоренное титрование возможно у пациентов с АГ, бессимптомной дисфункцией ЛЖ (ФВ <45%), легкой ХСН) до целевой или максимально переносимой.

Контроль за лечением. Контроль АД, функции почек и уровня сывороточного калия.

Показания для прекращения лечения:

  • повышение уровня калия более 6 ммоль/л;
  • повышение уровня креатинина более чем на 50% или более 265 мкмоль/л.

Применять с осторожностью при:

  • уровне калия менее 6 ммоль/л;
  • уровне креатинина менее 265 мкмоль/л;
  • снижении систолического АД менее 90 мм рт.ст.

Абсолютные противопоказания:

  • ангионевротический отек в анамнезе;
  • беременность (ИАПФ следует отменить немедленно при беременности, даже предполагаемой);
  • двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки

ИАПФ преимущественно с двумя путями выведения

 

Трандалоприл

Фозиноприл

Зофеноприл

Спираприл

Печень/Почки, %

85/15

50/50

40/60

50/50

 СКАЧАТЬ: Особенности назначения ИАПФ. Сводная таблица.pdf [258.25 Kb] (cкачиваний: 388)

 

См. также: Особенности назначения БРА (сартанов). Выбор препарата

6012 0
Начало приема варфарина должно проводиться под тщательным контролем МНО и строгим наблюдением врача, который может корректировать дозы препарата. На стабилизацию показателя МНО и подбор необходимой дозы варфарина обычно уходит 10-14 дней.
 
После этого пациенту раз в 2-4 недели необходимо сдавать кровь повторно и корректировать дозу либо самостоятельно, либо постоянно консультироваться с врачом.

Безусловно, консультироваться с врачом лучше, но далеко не всегда это удобно и, к сожалению, в районах не всегда есть специалист который сможет Вас проконсультировать.
 
Поэтому лучше научиться дозировать препарат самостоятельно, тем более что многим пациентам придется принимать варфарин всю жизнь. Но в этом Вам должен помочь Ваш лечащий врач и эта таблица.


Инструкция по подбору дозы варфарина взависимости от показателя МНО
 
Шаг 1
Всегда принимайте варфарин в одно и то же время, всегда сдавайте кровь на МНО в одно и то же время. Например: если начали пить варфарин в 18:00, то и дальше пейте его в это время; если сдали кровь на МНО в 9:00, то и дальше сдавайте ее в 9:00.
 
Желательно всегда пользоваться одной и той же лабораторией. Если случайно пропустили прием препарата, просто выпейте следующую дозу вовремя, но пропусков быть не должно – от этого, порой, зависит Ваша жизнь.

Шаг 2
Если МНО ниже 2,0 то кровь «густая» и пользы от препарата нет, нужно повышать дозу варфарина.

Если МНО более 3,0 то кровь «жидкая» повышается риск кровотечения и дозу препарата нужно снижать.

Полумеры не допускаются, даже если Вы ежедневно будете пить варфарин, но МНО будет ниже 2,0, то это все равно, что ничего не пить!

Шаг 3

Вы должны расписывать себе дозу варфарина на 1-2 недели вперед, так как его дозировка может меняться по различным причинам и уследить за ней без записи тяжело. Для этого удобно пользоваться следующей таблицей.
 
В первом столбце таблицы Вы отмечаете показатель МНО, полученный после сдачи анализа, а в остальных записываете сколько таблеток в какой день пить, ведь совсем не обязательно, что удастся подобрать одинаковую дозу на каждый день, например:

Учебная таблица (пример)

МНО Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вскр
2,2 1 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т.

 

Шаг 4
Перейдем к следующей более сложной таблице – дозирование варфарина в зависимости от показателя МНО.

Осваиваем таблицу.

Первая колонка – это показатель МНО, вторая – говорит о том, что нужно делать с дозировкой при таком МНО, третья – когда делать следующий анализ. Именно по этой таблице Вы будете определять дозу Варфарина в период до следующего анализа.

Дозирование варфарина в зависимости от показателя МНО

МНО Что делать Следующий анализ на МНО
< 1.50 2 дня в неделю увеличить дозу на 1 таб. (остальные дни принимать прежнюю дозу) Через неделю
1.50 – 1.99 Увеличить дозу на 1 таб 1 раз в неделю Через неделю
2.00 – 3.00 Доза без изменений Через 2 недели, затем можно раз в 1-2 месяца
3.01 – 3.50 Уменьшить дозу на 1 таб 1 раз в неделю Через неделю
3.51 – 4.50 Уменьшить дозу на 1 таб Через 3 дня
4.51 – 6.00 Уменьшить дозу на 1.таб На следующий день
Прекратить прием варфарина и связаться с врачом .

 

ШАГ 5

Теперь давайте попробуем смоделировать несколько ситуаций, чтобы было более понятно.

Возьмем пример, когда пациент принимает варфарин по нижеприведенной схеме неделю, в понедельник сдал кровь на МНО и получил значение 1,9 (целевые значения 2.0-3,0). Как расписать дозу?

Учебная таблица (пример)

МНО Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вскр
2,2 1 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т.
1,9 ? ? ? ? ? ? ?

 
Смотрим на таблицу дозирования варфарина в зависимости от показателя МНО и видим, что нужно увеличить дозу варфарина на 1 таблетку один раз в неделю! и через неделю повторить анализ.

Пациент должен расписать себе дозу на следующую неделю так:

Учебная таблица (пример)

. Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вскр
было 1 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т.
стало 1 т. 2 т. 2 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т.

 
По сравнению с предыдущим расписанием, прием варфарина в среду увеличился на 1 таблетку (в среду). Можно увеличить дозу в любой день, но старайтесь чтобы распределение было равномерное.

Теперь пациент через неделю сдал кровь МНО=2,5, смотрим на таблицу, все отлично менять ничего не нужно. Остается последняя удачная схема, следующий контроль через 2 недели.

Учебная таблица (пример)

МНО Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вскр
2,5 1 т. 2 т. 2 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т.

 
Теперь предположим, что наш пациент, который подобрал дозу и принимал все как положено 2 недели, сделал анализ крови и получил МНО=3,6.

Учебная таблица (пример)

МНО Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вскр
2,5 1 т. 2 т. 2 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т.
3,6 ? ? ? ? ? ? ?

 
Смотрим таблицу: нужно уменьшить дозу на 1 таблетку и через три дня повторить анализ. Получается так:

Учебная таблица (пример)

. Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вскр
было 1 т. 2 т. 2 т. 2 т. 1 т. 2 т. 1 т.
стало 0 т. 1 т. 1 т. .
можно 0,5 т. 1 т. 0,5 т. .

 
В четверг утром пациент сдал кровь и после обеда получил результат МНО=2,4 (целевое значение), значит такая схема подошла и тогда доза на следующие две недели должна быть расписана так:

Учебная таблица (пример)

МНО Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вскр
2,4 0 т. 1 т. 1 т. 1 т. 0 т. 1 т. 0 т.
. 0 т. 1 т. 1 т. 1 т. 0 т. 1 т. 0 т.

 Получается, что три раза в неделю пациент не должен пить варфарин, но делать столько пропусков в неделю не годится, нужно дозу препарата распределить равномерно по дням недели, приблизительно так:

Учебная таблица (пример)

. Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вскр
было 0 т. 1 т. 1 т. 1 т. 0 т. 1 т. 0 т.
стало 0,5 т. 0,5 т. 0,5 т. 1 т. 0,5 т. 0,5 т. 0,5 т.

Получилось, что суммарная доза 4 таблетки в неделю просто более равномерно распределилась по дням.

Особое внимание уделите моментам когда МНО более 4.5 – это угрожающая ситуация и требует ответственного отношения.

Различных вариантов может быть много, но по мере приобретения опыта решать новые задачи становиться легче и не составляет значимых проблем.

Советую распечатать эту схему и начинать ее осваивать с лечащим врачом, будьте предельно внимательны «уменьшить дозу на одну таблетку раз в неделю (недельная) » и «уменьшить дозу на 1 таб (суточную)» – разные вещи.

Вначале кажется все сложно, но если разобраться, ничего страшного нет.

Желаю Вам удачи, и убедительная просьба, не использовать эту статью как руководсво к самолечению, а только по согласованию с Вашим лечащим врачом.

Обратите внимание, что уровень МНО может значительно изменяться из-за избыточного приема некоторых продуктов питания, содержащих витамин К, полная таблица содержания витамина К в продуктах приведена в таблице.

См. также: