» » Безопасность статинов: гепатотоксичность, миопатии и рабдомиолиз, развитие сахарного диабета, когнитивной дисфункции и нарушений функции почек

Безопасность статинов: гепатотоксичность, миопатии и рабдомиолиз, развитие сахарного диабета, когнитивной дисфункции и нарушений функции почек

Повышение уровня печеночных ферментов (гепатотоксичность)

В связи с часто назначающимся биохимическим исследованием крови повышение уровня печеночных ферментов, регистрирующееся на фоне терапии статинами, возникает достаточно часто.

Поэтому, в первую очередь, необходимо понимание того факта, что повышение уровня трансаминаз далеко не всегда ассоциировано с нарушением функционирования печени.

О реальной гепатотоксичности необходимо говорить в случае, если клиническая картина соответствует закону Хая (его вывел Хайман Циммерман еще в 1970-е годы).

Таблица 1. Закон Хая

Закон Хая

Следует отметить, что изолированное повышение уровня трансаминаз без общего билирубина не является проявлением так называемого «поражения печени».

Изолированное повышение ферментов печени может происходить на фоне целого ряда других заболеваний, которые необходимо исключить у пациента, прежде чем принять решение о медикаментозно-ассоциированном отклонении лабораторных показателей от нормы.

Ключевым изменением в принципах ведения пациентов на фоне применения статинов является определение уровня печеночных ферментов до начала терапии статинами, а далее – лишь по клиническим показаниям в связи с тем, что серьезное поражение печени возникает крайне редко и практически непредсказуемо по лабораторным анализам.

Статины могут безопасно применяться у пациентов с неалкогольным стеатогепатозом.

При сопутствующей терапии вирусных гепатитов противовирусными препаратами (интерферон-альфа, пегилированный интерферон-альфа, энтекавир, тенофовир, адефовир, ламивудин и телбивудин) необходимо взвешивать возможность межлекарственных взаимодействий и назначать статины с особой осторожностью.

Допускается назначение статинов у пациентов, перенесших трансплантацию печени, а также при аутоиммунном гепатите.

Частота повышения уровня печеночных ферментов в исследованиях (n=14236) в группах плацебо (0,2%), аторвастатина 10 мг (0,1%) и аторастатина 80 мг (0,6%).

Миопатии и рабдомиолиз

Варианты миопатий, описанные на фоне лечения статинами.

Таблица 2. Классификация статин-индуцированных миопатий

Классификация статин-индуцированных миопатий

Наиболее часто встречается миалгия (1-5% в клинических исследованиях и 11-29% в наблюдательных когортных исследованиях).

Алгоритм диагностики статин-индуцированной миалгии был разработан в ходе двойного слепого клинического исследования STOMP.
В ходе анализа полученных данных была разработана диагностическая шкала статин-индуцированной миопатии, которая приведена в табл. 3.

Таблица 3. Количественная шкала диагностики статин-индуцированной миопатии

Количественная шкала диагностики статин-индуцированной миопатии

Пациенты, у которых была выявлена непереносимость одного из статинов (например, вследствие развития миопатии), могут хорошо переносить другие статины.

При наличии непереносимости различных статинов и необходимости снижения дозы в качестве дополнительных гиполипидемических препаратов может использоваться эзетимиб.

Профиль безопасности аторвастатина в отношении риска развития рабдомиолиза, сопоставим с плацебо.

Сахарный диабет

В мета-анализ Sattar et al. было включено 13 исследований по статинам, в которых в общей сложности у 91140 пациентов в начале исследования перед началом лечения статинами отсутствовал диагноз «сахарный диабет».

Число пациентов, которые необходимо было пролечить для того, чтобы у 1 больного «индуцировался» сахарный диабет, составило 255 человек.
 
В то же время было отмечено, что подобная терапия у такого количества пациентов приводит к профилактике 5,5 сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть или нефатальный инфаркт миокарда), поэтому польза от лечения статинами, вне всяких сомнений, перевешивает риск прогрессирования нарушений углеводного обмена на фоне подобной терапии.

Большинство экспертов сходятся во мнении о том, что перед началом терапии высокими дозами статинов врачи должны предупреждать пациентов о необходимости уменьшения модифицируемых факторов риска развития сахарного диабета: борьбы с гиподинамией, снижении веса и гипогликемической диеты.

Таблица 4. Исследования по снижению сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом на фоне терапии статинами

Исследования по снижению сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом на фоне терапии статинами

Когнитивная дисфункция 

В первую очередь, перед началом терапии статинами нет необходимости проводить оценку на предмет выявления когнитивной дисфункции у пациентов.

Во-вторых, терапия статинами не сопровождается риском развития когнитивной дисфункции по данным когортных и рандомизированных исследований.

При развитии когнитивной дисфункции на фоне терапии статинами необходимо доказать ее наличие и исключить возможные факторы ее возникновения:
  • другие лекарственные препараты,
  • алкоголь,
  • наличие депрессии,
  • В12-дефицитной анемии,
  • патологии щитовидной железы,
  • ВИЧ-инфекции,
  • опухоли ЦНС,
  • болезни Паркинсона,
  • болезни Альцгеймера и др.
И только в том случае, если возникновение когнитивной дисфункции происходит на фоне более липофильных препаратов (симвастатин и аторвастатин), то это может быть поводом для замены их на более гидрофильный статин – розувастатин.
 

Нарушение функции почек

При сравнении с плацебо терапия аторвастатином и розувастатином приводила к достоверному улучшению показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ): на 0,59 для аторвастатина (р=0,01) и на 0,04 для розувастатина (р=0,01).

В исследованиях, сравнивавших атор- вастатин и розувастатин, их влияние на СКФ было сопоставимым (р=0,89), однако влияние аторвастатина на уменьшениепротеинуриибылодостоверновыше, чем таковое у розувастатина (р=0,009).

В этой связи представляется целесообразным рассматриватьаторвастатин как препарат выбора у пациентов с протеинурией различного генеза, поскольку он обладает большим нефропротективным действием, чем розувастатин.
 
Особенно это представляет значимость в популяции возрастных пациентов, имеющих сопутствующую патологию, которая способствует прогрессирующему ухудшению почечной функции в сочетании с нарастанием протеинурии.

Заключение

Подводя итоги, в которых необходимо коснуться не только безопасности, но и эффективности терапии имеющимися на российском фармацевтическом рынке статинами (симвастатин, аторвастатин и розувастатин), можно свести их плюсы и минусы в табл. 5.

Таблица 5. Достоинства и недостатки основных статинов, представленных на отечественном фармацевтическом рынке

Достоинства и недостатки основных статинов, представленных на отечественном фармацевтическом рынке


По материалам статьи: Безопасность статинов: что нужно знать практикующему врачу?
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(3):334-338
Д.А. Напалков, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.