» » » Выбор антигипертензивной терапии при патологии почек

Выбор антигипертензивной терапии при патологии почек

При наличии артериальной гипертонии и назначении антигипертензивной терапии необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации (СКФ по формуле CKD-EPI) и микроальбуминурию.
 
 Более частый контроль СКФ необходим у лиц пожилого возраста и афроамериканского происхождения.

При выборе препарата для пациента с поражением почек следует учитывать класс препарата, основной путь выведения лекарства и отдавать предпочтения тем представителям класса, которые преимущественно выводятся через желудочно-кишечный тракт.

Хроническая болезнь почек (ХБП), микроальбуминурия (МАУ) и протеинурия.

  • блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в виде монотерапии (ИАПФ, сартаны) – 1 линия;
  • преимущественная комбинация с антагонистами кальция или с диуретиками (тиазидные и петлевые) (2 линия).
  • комбинация с бета-блокаторами, альфа-ареноблокаторами, агонистами имидазолиновых рецепторов и др. (3-4 линия).
При ХБП 3б стадии ( СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) наиболее целесообразно применение петлевых диуретиков, в то время как тиазидные теряют свою эффективность, а антагонисты альдостерона не рекомендуются.

При ХБП увеличивается опасность гиперкалемии при комбинации блокаторов РААС и антагонистов альдостерона.

Примечание: наиболее выраженный антипротеинурический эффект отмечается через 3-6 мес после начала терапии препаратами в средних и/или субмаксимальных дозах.

Гломерулонефриты и другие нефропатии

Блокаторы РААС в невысоких дозах под контролем АД.
 

Гемодиализ 

Возможно применение антигипертензивных препаратов всех классов, за исключением диуретиков.

Трансплантация почек

Блокаторы РААС являются наиболее эффективными в отношении профилактики и снижения выраженности протеинурии (альбуминурии).
Однако их применение требует осторожности, особенно в первые 3 мес. после операции.
 

Мочекаменная болезнь

При гиперкальциурии и образовании оксалатных камней целесообразно применение высоких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
Назначение петлевых диуретиков при гиперкальциурии следует избегать.
 

Хронический пиелонефрит

Ограничения по выбору гипотензивного препарата зависят от сохранности функции почек и наличия признаков ХБП.

Атеросклеротическое поражение почечных артерий

При стенозе единственной почки, при двустороннем стенозе почечных артерий назначение ингибиторов АПФ и сартанов увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.

При одностороннем стенозе возможно назначение блокаторов РААС под контролем функции почек (СКФ). 

Критерии гемодинамически значимых стенозов почечных артерий (ACC/AHA):
  •  стенозы 50-70% при визуальной оценке с пиковым градиентом давления не менее20 мм рт.ст. или со средним градиентом не менее 10 мм рт.ст.;
  •  стеноз не менее 70% по данным ангиографии
  •  стеноз более 70% по данным внутрисосудистого УЗИ.
Следует придерживаться консервативной тактики у лиц со стенозом почечных артерий и тяжелым поражением почек (данные по эффективности и целесообразности выполнения реваскуляризации остаются противоречивыми).

Критерии тяжелого поражения почек:
  •  протеинурия >1 г/сут;
  •  длина почки менее 10 см,
  •  почечный резистивный индекс >0,8;
  •  данные биопсии почек, свидетельствующие о тяжелой нефропатии.
Показания к реваскуляризации почечных артерий (предпочтительна ангиопластика со стентированием):
  •  неконтролируемая АГ;
  •  сопутствующая ИБС (нестабильная стенокардия);
  •  тяжелая сердечная недостаточность по малому кругу кровообращения;
  •  резкое ухудшение функции почек.

Радиочастотная абляция почечных симпатических нервов (ренальная денервация)

При сохранении повышенного АД после РЧА почечных симпатических нервов возможно применение гипотензивных препаратов всех классов.
Однако необходимо помнить о возможном существенном снижении АД.
 
По материалам: Коростовцева и др. Выбор антигипертензивного препарата в особых группах пациентов... Артериальная гипертензия. 2014;20(6):510-514

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.