» » » Гиполипидемическая терапия: основы, возможности, рекомендации

Гиполипидемическая терапия: основы, возможности, рекомендации

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), уверенно лидирующая среди причин летальных исходов (до 51%) преимущественно обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

С целью выявления факторов риска ССЗ в соответствии с российскими рекомендациями [1] предлагается проводить скрининговые мероприятия у всех мужчин старше 40 и у всех женщин старше 50 лет (табл. 1). 

Факторы риска развития атеросклероза

У пациентов, у которых при первичном обследовании выявлен повышенный уровень общего холестерина (ОХС), необходимо определить развернутый липидный профиль, полученные результаты позволят практикующему врачу получить представление о типе гиперлипидемии у конкретного пациента. 
Возникновению и развитию атеросклероза может способствовать любая гиперлипидемия (табл. 2). 

Классификация гиперлипидемии (ВОЗ)

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) позволяет врачу определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии. Типы IIа, IIb и III являются «атерогенными», а I, IV и V типы «относительно атерогенными».

В липидной части Фрамингемского проспективного эпидемиологического исследования (США), проведение которого началось более 60 лет назад, были определены оптимальные уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), ОХС, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) как основных липидных факторов риска нефатальных и фатальных кардиоваскулярных исходов атеросклероза. 

В понятие «оптимальных, целевых» значений липидных профилей крови были включены их диапазоны, ассоциированные с минимальными уровнями заболеваемости и смертности в когорте, наблюдаемой несколько десятилетий (табл. 3). 

Показатели липидного профиля, определяемые до начала гиполипидемической терапии

Существует прямая корреляция между уровнем ХС и ХС ЛПНП в крови и сердечно-сосудистой смертностью. Именно поэтому главной целью гиполипидемической терапии является снижение именно ХС. 

Показано, что относительный риск ССЗ в меньшей степени, чем уровень ХС ЛПНП связан также со значениями триглицеридов (ТГ) крови; при их содержании более 150–250 мг/дл (4,0–6,5 ммоль/л) риск сердечно-сосудистых событий увеличивается в 1,5–2 раза.

Терапевтическая стратегия

Лечение дислипидемии – часть комплексных мероприятий, которые должны быть направлены на коррекцию других факторов риска ССЗ: прекращение курения, контроль артериального давления (АД), повышение физической активности, соблюдение диеты, лечение ожирения (табл. 4).

Изменение образа жизни и правила выбора продуктов питания для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний


Фармакотерапия

Медикаментозная профилактика ССЗ проводится обычно дополнительно к максимально возможным немедикаментозным мероприятиям. Как правило, под медикаментозной профилактикой понимают гиполипидемическую, антиагрегантную и антикоагулянтную, гипотензивную, антиишемическую и гипогликемическую терапию.

Общая тактика


Гиполипидемическая терапия

К препаратам, нормализующим липидный обмен, относятся ингибиторы гидрокси-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы; статины), ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб), фибраты, никотиновая кислота (ниацин), секвестранты желчных кислот, ω3-ПНЖК.

Рекомендуемые целевые значения уровня ХС ЛПНП при проведении гиполипидемической терапии в зависимости от категории риска

Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска


Статины

Статины (ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы) – наиболее эффективная и хорошо изученная группа гиполипидемических препаратов, радикально изменившая подход к первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) и других атеросклеротических сосудистых поражений, оттеснив на второй план традиционные гиполипидемические средства (табл. 7). 

Сравнительная характеристика гиполипидемических препаратов

В Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 г. обозначены только 2 препарата из довольно многочисленной группы статинов: аторвастатин и симвастатин [2]. 

По мнению кардиологов и клинических фармакологов, выбор именно этих препаратов абсолютно объективен и опирается прежде всего на их эффективность, доказательную базу, доступность для пациентов. 

На основе результатов крупных рандомизированных исследований во многих современных медицинских рекомендациях существенно расширены показания к назначению статинов для первичной и вторичной профилактики ССЗ. 

Если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетворительного эффекта длительной (4–6 мес) диетотерапии, то в настоящее время статины во многих случаях следует рекомендовать сразу, по результатам первого клинико-лабораторного обследования.

Предупреждения

Учитывая возможные тяжелые последствия неправильной тактики гиполипидемической терапии, необходимо помнить о противопоказаниях к назначению аторвастатина, а также о случаях, требующих особой осторожности. 

К абсолютным противопоказаниям относятся активные заболевания печени (при стойком повышении печеночных ферментов), беременность и кормление грудью. 

Особая осторожность требуется у пациентов с заболеванием печени в анамнезе или пациентов, часто принимающих алкоголь

Показатели липидного профиля, определяемые для оценки эффективности гиполипидемической терапии

  • При повышении активности трансаминаз печени более трех значений верхнего предела нормы (ВПН) необходимо повторить анализ крови еще раз. 
Важно исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. 
  • Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры:
    • интенсивная физическая нагрузка накануне,
    • внутримышечные инъекции,
    • полимиозит,
    • мышечные дистрофии,
    • травмы, операции,
    • поражения миокарда (ИМ, миокардит),
    • гипотиреоз,
    • застойная сердечная недостаточность.
  • Повышение активности ACT и АЛТ связано с дозой препарата: чем она выше, тем выше вероятность повышения печеночных ферментов. Однако даже при назначении высоких доз это осложнение развивается сравнительно редко (менее 2% случаев). 
  • По данным крупного метаанализа, повышение уровня трансаминаз более трех ВПН при терапии статинами сравнимо с плацебо и составляет менее 0,1%.
Источники:
  1. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза». 5-й пересмотр. М., 2012.
  2. Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014 г. № 2782-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
  3. Гиполипидемическая терапия: основы, возможности, рекомендации. Справочник поликлинического врача. 2015; 02: 14-16.

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.