» » » Бессимптомная гиперурикемия

Бессимптомная гиперурикемия

Бессимптомная гиперурикемия - повышение уровня мочевой кислоты в плазме >420 мкмоль/л)

- является независимым и модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Роль мочевой кислоты как предиктора сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности изучалась практически во всех крупных популяционных исследованиях.

Сопоставление двух наиболее крупных исследований — NHANES и Framingham Heart Study — показало, что в целом в популяциях с более высоким кардиоваскулярным риском возрастает роль мочевой кислоты как независимого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (кардиоваскулярная смертность была почти в 2 раза выше у лиц, включенных в исследование NHANES, в сравнении с Framingham Heart Study).

В настоящее время доказана роль гиперурикемии как независимого предиктора кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных ишемической болезнью сердца, хронической и острой сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и предгипертензией и метаболическим синдромом.

Гиперурикемия и ИБС


Данные исследования MONICA/KORA Cohort Study показали, что у больных с документированной ИБС повышение уровня мочевой кислоты, независимо от других известных факторов риска, ассоциировалось с достоверным и значительным увеличением как сердечно-сосудистой, так и общей смертности.

У больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST повышение уровня мочевой кислоты — также независимый предиктор неблагоприятных исходов.

Крупное исследование влияния различных факторов на выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронарографии показало, что уровень мочевой кислоты является более значимым фактором, определяющим степень поражения коронарных артерий, чем снижение уровня ЛПВП, повышение АД и возраст больных [ Hu W. et al., 2009].

Гиперурикемия и хроническая сердечная недостаточность


Несколько исследований показали, что бессимптомная гиперурикемия является независимым предиктором смертности и потребности в трансплантации сердца у больных с ХСН.

При повышении уровня мочевой кислоты более 520 мкмоль/л риск смерти в течение года у больных с ХСН возрастал в 7 раз, а при повышении более 800 мкмоль/л — в 18,6 раза.

Гиперурикемия не только предиктор неблагоприятных исходов у больных с ХСН, но и независимый фактор риска развития сердечной недостаточности у лиц старше 60 лет.

Повышение уровня мочевой кислоты увеличивает риск смерти и у больных с острой сердечной недостаточностью.

По данным Alimonda A.L.(2009) при уровне мочевой кислоты менее 425 мкмоль/л смертность от всех причин была 21,6%, а при уровне более 425 мкмоль/л смертность была почти в 2 раза выше и составила 39,7%.

Патогенез бессимптомной гиперурикемии


Повышенное потребление с пищей пуринов и/или белков, высокие дозы алкоголя или нарушения в системе ферментов, метаболизирующих ксантины, снижение скорости клубочковой фильтрации, прием тиазидных или тиазидоподобных диуретиков приводит к увеличению уровня мочевой кислоты в плазме.

Бессимптомная гиперурикемия встречается у 25 % больных артериальной гипертензией, у 75 % больных с тяжелой АГ и у половины больных, принимающих тиазидные и тиазидоподобные диуретики, и является, как правило, следствием нарушенного клиренса уратов почками.

В свою очередь, при постоянной гиперурикемии развитие артериальной гипертензии связано с развитием прегломерулярной артериопатии и тубулоинтерстициальным поражением.

Повышение уровня мочевой кислоты стимулирует активацию ренин-ангиотензиновой системы и усугубляет дисфункцию эндотелия.
 
Кроме того, в условиях ишемии происходит превращение фермента ксантиноксиредуктазы в ксантиноксидазу, что приводит к изменению метаболизма ксантинов, превращению мочевой кислоты из антиоксиданта в прооксидант и стимулированию оксидативного стресса.

Гиперурикемия приводит к эндотелиальной дисфункции за счет угнетения синтеза NO. Этот эффект мочевой кислоты обусловлен ее прооксидантными свойствами в условиях измененного метаболизма.

Мочевая кислота также стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов путем активации ростовых факторов, вазоконстрикторных и провоспалительных молекул.

Таким образом, мочевая кислота является не только маркером, но и активным компонентом развития артериальной гипертензии.

Краеугольным камнем в понимании роли мочевой кислоты как независимого предиктора кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных артериальной гипертензией стало исследование PIUMA Study, включавшее 1720 больных АГ, наблюдавшихся в течение 12 лет.

У больных АГ с исходным уровнем мочевой кислоты более 396 мкмоль/л риск кардиоваскулярных событий, фатальных сердечно-сосудистых событий и общей смертности был достоверно выше, чем у больных с исходным уровнем мочевой кислоты от 268 до 309 мкмоль/л.

С другой стороны, у больных АГ с низким исходным уровнем мочевой кислоты (менее 268 мкмоль/л) также было достоверно больше количество сердечно-сосудистых событий и выше общая смертность.
 
В исследовании SHEP подтвердилась линейная зависимость у больных с АГ количества кардиоваскулярных событий, за исключением инсультов, от исходного уровня мочевой кислоты.

Терапия тиазидным диуретиком в обычных терапевтических дозах (25 мг хлорталидона) у половины больных в течение года привела к повышению уровня мочевой кислоты.

Однако наиболее важно то, что в группе больных, у которых применение тиазидного диуретика привело к повышению уровня МК, количество сердечно-сосудистых событий было на 42 % выше, чем в группе больных, у которых не было отмечено повышение мочевой кислоты.

Исследование SHEP дало два важных вывода для клинической практики.
 
Применение тиазидных диуретиков в обычных терапевтических дозах приводит у половины больных в течение года к бессимптомному повышению уровня мочевой кислоты, с которым ассоциируется значительное увеличение количества кардиоваскулярных событий.
 
Следовательно, у таких больных необходимо мониторирование уровня мочевой кислоты и его снижение.

Доказана роль мочевой кислоты и в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией.
 
Полагают, что мочевая кислота обладает способностью стимулировать рост кардиомиоцитов.
Повышение уровня мочевой кислоты в пределах 390–650 ммоль/л значительно и достоверно увеличивало количество больных с гипертрофией ЛЖ независимо от индекса массы тела, уровня креатинина, наличия диабета и дислипидемии. Аналогичные результаты были получены у лиц с нормальным артериальным давлением (Mitsuhashi H., 2009).

Гиперурикемия также рассматривается как важный компонент метаболического синдрома. Более того, первые определения метаболического синдрома включали гиперурикемию как основной компонент наряду с гипертензией и гипергликемией. Многочисленные исследования позволили четко определить роль мочевой кислоты в патогенезе метаболического синдрома.

Таким образом, гиперурикемия — сильный, независимый и, главное, модифицируемый предиктор сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (АГ, ИБС, цереброваскулярные заболевания, ХСН, метаболический синдром/сахарный диабет).

Соответственно, необходима разработка методов коррекции бессимптомной гиперурикемии и доказательство их эффективности в рандомизированных проспективных исследованиях.

Лечение бессимптомной гиперурикемии.


Диета: Уменьшить до минимума употребление пищи, при расщеплении которой образуется значительное количество мочевой кислоты - это мясные супы и отвары, жирное, жареное и копченое мясо, паштеты, сало, печень, почки, мозги, наваристые бульоны, говяжий язык, грибы, сардины, шпроты, селедку, рыбная икра, рыбная уха, жареную рыба, кильки, фасоль, горох, пиво, помидоры, шпинат, цветная капуста, кофе, какао, шоколад.

Бедны пуринами молоко и молочные продукты, яйца, картофель, большинство овощей, хлеб, крупы, фрукты и ягоды.

Из минеральных вод лучше выбирать щелочные минеральные воды.
 

Медикаментозное лечение гиперурикемии


Целесообразность использования специфической антиурикемической терапии у больных кардиоваскулярными заболеваниями с бессимптомной гиперурикемией требует доказательства в рандомизированных исследованиях (2012 Update on Diagnosis and Management of Gout).

Аналогично профилактика мочекаменной болезни не оправдана у большинства лиц с бессимптомной гиперурикемией, но терапия должна быть начата после обнаружения камней.
Однако коррекцию необходимо начать с подщелачивания, используя цитрат калия или бикарбонат калия, витамин С, но не с аллопуринола.

Критерии для назначения антиурикемической терапии у пациентов:


1) с круглосуточной гиперурикемией и с устойчивой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови более 773 мкмоль/л у мужчин и 595 мкмоль/л у женщин.
Однако, эта рекомендация не относится к пациентам с сердечной недостаточностью, у которых гиперурикемия возникает вследствие почечной гипоперфузии и снижения экскреции уратов.
Такие пациенты обычно имеют прогрессирующую сердечную недостаточность с ограниченной продолжительности жизни (если только они не подвергаются трансплантации)  и низкий уровень риска возникновения хронической уратной нефропатии;

2) следует рассмотреть назначение аллопуринола если на фоне диетического ограничения пуринов не уменьшается выведение мочевой кислоты менее чем 1000 мг/сут (5,9 ммоль/сут). При этом, доза аллопуринола должна быть скорректирована, чтобы уменьшить выведение мочевой кислоты ниже 800 мг/сут (4,8 ммоль/сут).

Так как, при экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут (6,5 ммоль/сут) на 50% увеличивается риск возникновения уратных камней.

3) У больных, получающих лучевую терапии или химиотерапию для предотвращения острой уратной нефропатии и других проявлений синдрома лизиса опухоли.

У пациентов с высоким риском профилактическое лечение включает внутривенную гидратацию и аллопуринол или расбуриказа (рекомбинантная уратоксидаза).

 
Препараты с дополнительным урикозурическим эффектом, которые используются при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями:
— лосартан;
— аторвастатин;
— фенофибрат.

Наиболее хорошо изучено влияние на гиперурикемию лосартана в большом количестве рандомизированных и нерандомизированных исследований. Наиболее крупное исследование — J-HEALTH, проведенное в Японии.

В ходе терапии лосартаном 88% больных достигли целевого уровня АД, при этом 3,6% больных имели побочные эффекты, что сопоставимо с плацебо.

Влияние лосартана на уровень мочевой кислоты зависело от исходного уровня и не коррелировало с изменениями АД и гемодинамики, показателями липидного обмена и вариабельностью сердечного ритма.

Лосартан также обладает способностью устранять гиперурикемию, связанную с применением тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
Проведенные многочисленные исследования с различными комбинациями сартанов и тиазидных диуретиков продемонстрировали уникальность данного свойства молекулы лосартана.
 
Ни один из сартанов, кроме лосартана, не обладал способностью снижать уровень мочевой кислоты при комбинации с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками.
  1. У больных АГ повышение уровня мочевой кислоты повышает фатальных сердечно-сосудистых событий и общей смертности.
  2.  Повышение уровня мочевой кислоты у больных абдоминальным ожирением — независимый предиктор кардиоваскулярной смертности, развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и нефролитиаза.
  3. При лечении больных АГ тиазидными и тиазидоподобными диуретиками повышение уровня мочевой кислоты — независимый предиктор увеличения сердечно-сосудистой смертности.
  4. При гиперурикемии у больных с АГ лосартан снижает уровень мочевой кислоты за счет урикозурического эффекта. 
  5. У больных с АГ и гиперурикемией вследствие применения тиазидных или тиазидоподобных диуретиков необходимо комбинировать их с лосартаном.
Бильченко А.В. «Коррекция гиперурикемии как фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности»
Uptodate.com


Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментарии пользователей (1)

Фото юзера Mikhail_Yablonsky
Mikhail_Yablonsky 29.09.2015
Зачётно. Чем больше нюансов учитывается в практической работе, тем лучше конечный результат.

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.