» » » Микрососудистые поражения коронарных артерий: феномен замедленного коронарного кровотока/кардиальный синдром Y

Микрососудистые поражения коронарных артерий: феномен замедленного коронарного кровотока/кардиальный синдром Y

Заболевания коронарных артерий, вызывающие инфаркт миокарда у молодых пациентов, представляют сложную задачу для любого лечащего врача; они в большинстве случаев подпадают под категорию «вазомоторных поражений коронарных артерий».

Феномен замедления коронарного кровотока (Coronary Slow Flow Phenomenon - CSFP), или, как его стали называть в последнее время, кардиальный синдром Y (Cardiac Syndrome Y - CSY), представляет собой относительно плохо изученное микрососудистое поражение коронарных артерий. 

Причина кардиального синдрома Y лежит в повышении сопротивляемости микрососудистого русла коронарных артерий кровотоку, что может привести к инфаркту миокарда в состоянии покоя у молодых лиц. Установление этого диагноза может представлять особую сложность.

Потенциальные причины повреждения миокарда у молодых лиц:
  • кардиомиопатии, 
  • миокардит (вирусный, бактериальный или аутоиммунный), 
  • перикардит, 
  • злоупотребление веществами, вызывающими коронароспазм или прямое повреждение миокарда (кокамин, метамфетамины, кофеин в токсичных дозах либо алкоголь или энергетические напитки),
  • врожденные аномалии коронарных артерий, приводящие к диссекции, 
  • тромбоз/эмболия коронарной артерии из-за гиперкоагуляции, 
  • инфильтративные заболевния (амилоидоз), 
  • применение кардиотоксических лекарственных препаратов (антрациклины при злокачественных новообразованиях, 
  • лучевая терапия грудной клетки.
Заболевания коронарных артерий неатеросклеротического генеза описываются как вазомоторные поражения коронарных артерий. 

В широком смысле их можно разделить на две категории: макрососудистые (вовлекаются эпикардиальные коронарные артерии) и микрососудистые поражения коронарных артерий (вовлекается микрососудистое коронарное русло).
 
Макрососудистые поражения коронарных артерий представлены вариантной стенокардией (самое раннее описание коронарного вазомоторного поражения сделано Принцметалом в 1959 г.), вызываемой спазмом эпикардиальных коронарных артерий, характеризуются эпизодами тяжелого коронарного стеноза и спонтанной ишемией при воздействии холода или лекарственных препаратов.

Эпизоды стенокардии возникают в покое, в период между полуночью и ранним утром и быстро разрешаются при сублингвальном приеме нитратов, при этом на ЭКГ) часто наблюдается подъем сегмента ST, но может также отмечаться депрессия сегмента ST, а в некоторых случаях нормальная ЭКГ.
 
Позднее Arbogast и соавт.(1973) сообщили о пациентах, жалующихся на боли в грудной клетке при физической нагрузке, типичные для стабильной стенокардии, однако при этом ангиографическая картина эпикардиальных коронарных артерий у них была в норме. Заболевание у этих пациентов было описано как кардиальный синдром X (CSX).

Критерии кардиального синдрома Х

  • наличие эпизодов стенокардической боли в грудной клетке во время физической нагрузки;
  • нормальная ангиографическая картина коронарных сосудов,
  • исключение спазма коронарных артерий, 
  • положительный результат стрессового теста с физической нагрузкой
Микрососудистые поражения коронарных артерий не выделены в отдельную нозологическую единицу, представленную кардиальным синдромом X. 

Скорее, они составляют гетерогенную группу заболеваний, при которых основной патологический процесс протекает на уровне микрососудистого коронарного русла. 

Нарушение резерва коронарного кровотока у пациентов с синдромом X получило название микрососудистой стенокардии. 

Напротив, микрососудистый спазм может представлять собой отдельную нозологическую единицу, входящую в группу микрососудистых вазомоторных коронарных поражений. 

Последние обусловлены спазмом коронарных микрососудов, провоцируемым ацетилхолином и приводящим к боли в грудной клетке с ишемическими изменениями ЭКГ и образованием лактата. 

Основные различия между этими заболеваниями обобщены в таблице.

Вазомоторные поражения коронарных артерий

Кардиальный синдром Y 

Замедление коронарного кровотока, впервые описанное Tambe и соавт.(1972), определяется при ангиографии как медленное антеградное прохождение контрастного вещества в коронарном артериальном дереве при отсутствии стеноза или спазма эпикардиальной коронарной артерии. Возможно поражение одного или более коронарных сосудов. 

Патофизиологический механизм, лежащий в основе феномена замедления коронарного кровотока («кардиальный синдром Y») заключается в повышении сопротивления микрососудистого русла коронарных артерий в покое. 

Клинические характеристики отличают это состояние от других микрососудистых поражений коронарных артерий, что требует отдельной классификации.

Название «кардиальный синдром Y» было предложено исходя из возможной роли в его патофизиологии нейропептида Y.

Скорректированная шкала TIMI, предложенная Gibson (1996), была использована для количественной оценки замедления кровотока основывается на числе кадров, проходящих до момента достижения контрастным веществом заданной дистальной точки коронарной артерии.

Классификация кровотока по шкале TIMI

Значение, превышающее 2 SD-диапазона нормальных значений, - 21±3,5 - соответствует диагнозу замедления кровотока, а допустимым результатом ангиографического исследования считается количество кадров ≥27 (см. рисунок). 

 

Коронарная ангиография у 27 летнего мужчины с кардиальным синдромом Y

Очень важно различать первичное и вторичное замедление кровотока: в первом случае оно может быть результатом первичного заболевания, такого как феномен замедления коронарного кровотока («кардиальный синдром Y»), во втором - следствием заболевания, вызывающего повышение сопротивления кровотоку в кровеносных сосудах и обусловленного эктазией, спазмом, стенозом, случайной воздушной эмболией коронарной артерии, миокардиальной дисфункцией, стенозом, связанным с остаточными явлениями инфаркта или гипертрофией левого желудочка, приводящего к микрососудистой дисфункции. 

Чувствительность и специфичность ангиографического определения замедления кровотока в за­висимости от его связи с CSY пока неизвестны.
Распространенность феномена замедления коронарного кровотока колеблется в пределах 1-5% всех коронарных ангиограмм, проведенных у пациентов, поступивших по поводу острого коронарного синдрома (ОКС).

 Типичные пациенты с феноменом замедления коронарного кровотока: молодые мужчины, поступившие с явлениями ОКС, часто курильщики. 
Связь феномена замедления коронарного кровотока с метаболическим синдромом установлена только Yilmaz и соавт., в то время как Hawkins и соавт. установили связь с ожирением, но не с метаболическим синдромом. 

Болевой синдром обычно продолжительный, возникает в состоянии покоя аналогично вариантной стенокардии.

Толерантность к физическим нагрузкам обычно сохранена, свидетельством чего служат исследования, документально подтверждающие падение сосудистого сопротивления коронарных сосудов и даже лучшую коронарную перфузию при физической нагрузке у пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока. 

Положительные результаты определения сердечных ферментов и истинный инфаркт миокарда встречаются нечасто - около 8%. 

Неизвестно, свидетельствуют ли положительные результаты определения маркеров о худшем исходе; однако при этом отмечались злокачественные желудочковые аритмии, смертельные исходы, а также удлинение интервала Q-T и дисперсии значений интервала Q-T. 

Неизвестно также, изменяется ли ЭКГ на момент обращения или в контексте тестирования под нагрузкой у пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока. 

Некоторые исследователи сообщают об изменениях ЭКГ в состоянии покоя, а также положительных результатах тестирования под нагрузкой, в то же время другие оценивают результаты тестирования под нагрузкой как нормальные. Beltrame и соавт. установили, что только у 36% пациентов происходят патологические изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ.

Хотя патофизиологическая картина CSFP еще полностью не исследована, полагают, что центральную роль играет сопротивление микрососудистого русла коронарных артерий в покое. 

Причиной, лежащей в основе этого явления, может быть дисфункция эндотелиальных клеток, с учетом гистологических доказательств отечности и дегенеративных изменений эндотелиальных клеток, а также сужения сосудистого просвета и фиброзно-мышечной гиперплазии у пациентов с CSFP. 

Есть сообщения о том, что определенную роль в патофизиологическом механизме этого нарушения играет несоответствующее высвобождение вазоконстрикторных алкалоидов нейропептида Y, эндотелина-1 и тромбоксана А2, усиления агрегации тромбоцитов.

Феномен замедленного коронарного кровотока, или кардиальный синдром Y (краткие характеристики)

 Лечение

Консенсус по оптимальному ведению пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока до сих пор не достигнут. 

Есть данные, что дипиридамол и мибефрадил улучшают ангиографически определяемый кровотоку пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока (CSFP). 

Мибефрадил, блокатор кальциевых каналов Т-типа, снижает частоту приступов стенокардии, что было показано в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, но он отсутствует на рынке.

Для лечения пациентов с CSFP также использовались небиволол, никорандил и триметазидин.
 
У пациентов с подтвержденным инфарктом миокарда рекомендуется применение стандартного арсенала фармакологических средств (ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы и статины) с целью вторичной профилактики заболевания. 

Обычно пациенты могут страдать от значительного ухудшения качества жизни, характеризующегося рецидивированием боли в грудной клетке (до 80% пациентов) и необходимостью повторных госпитализаций (до 30%).

После установления диагноза отмечались инфаркт миокарда, злокачественные желудочковые аритмии и даже случаи смерти , однако их частота неизвестна. 

Использовались отдельные биохимические маркеры, такие как уровень мочевой кислоты в сыворотке, количество тромбоцитов, уровень глюкозы через 2 ч после приема пищи и высокочувствительный тест на С-реактивный белок, которые, однако, не являются общепризнанными. 

Наблюдение

По этой причине наибольшее значение для пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока имеет регулярное последующее наблюдение с целью мониторинга возникновения аритмий и/или некроза миокарда.

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.