» » » Назначение мочегонных препаратов при синдроме задержки жидкости

Назначение мочегонных препаратов при синдроме задержки жидкости

3333 0
К настоящему времени выполнено минимальное количество проспективных исследований, изучавших влияние диуретической терапии на прогноз пациентов с синдромом задержки жидкости (СЗЖ). Тактические решения, связанные с назначением мочегонных препаратов, применяются врачами преимущественно на основании собственного клинического опыта.
 
При этом известно, что назначение диуретиков при наличии признаков задержки жидкости помимо пользы (уменьшения симптомов, улучшения качества жизни и т.п.) чревато рядом побочных эффектов (дегидратация, гипокалиемия, нарушения ритма сердца и т. п.).
 
Особенно сложным в этой ситуации является положение врачей амбулаторной практики, когда существенная часть ответственности за прием препаратов и контроле за результатами лечения вынужденно делегируется пациентам и их родственникам.
 
Предлагаемый алгоритм назначения диуретической терапии при СЗЖ создан на основании имеющихся исследований, рекомендаций и призван оптимизировать ведение этой сложной категории больных в амбулаторных условиях.

Основные правила назначения мочегонных препаратов при синдроме задержки жидкости

Терапия мочегонными препаратами должна начинаться только при наличии симптомов и признаков задержки жидкости. Признаки и симптомы задержки жидкости в организме описаны в различных источниках (1-3).
В приложении 1 приводятся только основные из них.
Приложение 1.
Основные симптомы и признаки задержки жидкости;
  • Пароксизмальное ночное удушье;
  • Пароксизмальный ночной кашель (в отсутствие ХОБЛ);
  • Подъем изголовья как необходимое условие для сна, вплоть до ортопноэ;
  • Появление периферических отеков;
  • Скопление жидкости в пакетах (асцит, гидроторакс, гидроперикард);
  • Увеличение веса на 2 кг за 1 неделю
  • Набухание и пульсация шейных вен («венный пульс»)
  • Влажные хрипы в легких
  • Увеличение прямого размера печени
  • Рентгенологические признаки застоя в малом кругу кровообращения (венозная гипертензия)
  • Повышенное давление наполнения ЛЖ

Необходимо иметь в виду, что если перечисленные признаки и симптомы развились в течение 1-3 дней, сопровождаются тахикардией, гипотонией, то подобное состояние должно быть расценено как острая декомпенсация сердечной деятельности. В этом случае предлагаемый алгоритм неприменим и, как правило, рациональное ведение больного в амбулаторных условиях не представляется возможным.
 
Если СЗЖ развился в результате ХСН, то назначение диуретиков должно происходить в комбинации с терапией иАПФ или, при их непереносимости, антагонистами рецепторов к All (АРА), β-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР) [3, 4]. 
 
Также к основным правилам назначения диуретиков при СЗЖ относится необходимость использования их в непрерывном режиме. Мочегонная терапия должна осуществляться ежедневно. Прерывистые курсы диуретиков приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и могут способствовать прогрессированию СЗЖ [1].
 
Мочегонная терапия проводится под контролем ежедневного взвешивания. Максимум снижения веса до 1 кг/сут, указанный в рекомендациях по диагностике и лечению ХСН [1, 2], в амбулаторных условиях должен быть снижен до 0.5-0.7 кг/сут в целях безопасности. Дегидратация и избыточный диурез могут быть более опасны, чем отечный синдром.

Таблица 1.  Классификация Хронической болезни почек


Назначение и титрация дозы диуретиков на повышение требуют обязательного контроля уровня электролитов крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), продолжительности интервала QТ не реже 1 раза в неделю. После стабилизации состояния контроль уровня калия и креатинина/СКФ может осуществляться 1 раз в 3-6 месяцев.
 
При достижении клинического эффекта (уменьшение проявлений СЗЖ, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) необходимо начинать титрацию дозы мочегонного «на понижение» под ежедневным контролем веса пациента.
При стабилизации состояния больного в редких случаях через несколько недель возможна даже полная отмена диуретика (при наличии возможности регулярного врачебного наблюдения за состоянием больного).
 
При проведении активной диуретической терапии необходимо помнить об особенностях водно-солевого режима. Оптимальный диурез достигается, если диуретическую терапию проводят на фоне диеты с обычным количеством натрия при легком снижении объёма выпиваемой жидкости (1-1,2 литра в сутки). То есть на фоне активной диуретической терапии целесообразно резко не уменьшать потребление соли, а лишь ограничить употребление жидкости [5]. 

Алгоритм назначения мочегонных препаратов при синдроме задержки жидкости в амбулаторной практике

Если СЗЖ приводит к незначительному ограничению физической активности пациента, что соответствует II ФК ХСН, для принятия решения о выборе диуретических средств необходимо оценить функцию почек и принимаемую базовую терапию (рис 1).
Рисунок 1.  Алгоритм назначения мочегонных при СЗЖ


Диуретическую терапию предпочтительно назначать со стартовых доз петлевых диуретиков (ПД).
 
Прием тиазидных диуретиков (ТД) можно продолжить при развитии СЗЖ у пациентов с АГ и сохраненной функцией почек, если они назначались ранее (приложение 2) [2,4].
 
ТД могут считаться безопасными только в комбинации с иАПФ или АРА. Особое внимание уделяется дозе.
 
Для лечения ХСН рекомендованы дозы гидрохлортиазида (ГХТ) от 25 мг и выше [1-3]. В этом диапазоне доз он может приводить к выраженным метаболическим нарушениям, в частности, к гипокалиемии, гипонатриемии, возникновению новых случаев СД [6].
 
Доза гидрохлортиазида 12,5 мг/сут, которая, как правило, назначается в комбинации с иАПФ/АРА в качестве антигипертензивного средства, обладает слабым мочегонным эффектом. К сожалению, другие ТД (хлорталидон, металазон), обладающие более мощным и длительным диуретическим действием [7] не зарегистрированы в РФ. Кроме того, достижение положительного диуреза с помощью ТД сопряжено с более высокой вероятностью гипотонии, чем использование ПД.
 
При этом известно, что снижение АД является независимым фактором негативного прогноза у больных ХСН [8], основной причины СЗЖ.
 
Следует особо отметить, что даже при умеренно выраженной хронической болезни почек (ХБП) (табл.1) эффективность ТД уменьшается [9], а снижение СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 является абсолютным противопоказанием к их назначению [2,10].

Приложение 2. Особенности назначения тиазидных диуретиков

При выявлении клинически выраженного СЗЖ возможно продолжение приема тиазидов, если они были назначены в составе комбинированной антигипертензивной терапии у пациента с АГ при сохранении САД 130 мм рт. ст. и СКФ >60 мл/мин/1,73 м2.
Однако в этой ситуации для устранения признаков задержки жидкости необходимо присоединить петлевые диуретики в стартовых дозах.

СКФ рассчитывают по формуле CKD-EPI (прим.: предпочтительнее) (или MDRD: СКФ = 186 * (креатинин мкмоль/л/88) -1,154 * (возраст, годы) - 0,203 для женщин результат умножают на 0,742).

Расчет клиренса эндогенного креатинина (КК) может быть проведен по формуле Кокрофта-Гоулта (Cocroft-Gault): КК = (140 - возраст) * Вес (кг)/креатинин 1,22 для мужчин КК = (140 - возраст) * Вес (кг)/креатинин * 1,03 для женщин.

У необследованных пациентов следует предполагать возможную ХБП и в случаях, требующих мочегонной терапии, предпочтение при выборе стартовой терапии должно отдаваться петлевым диуретикам.


Если у пациента имеются значительные ограничения физической активности или клиническая картина СЗЖ проявляется в покое (III—IV ФК), то необходимо начать мочегонную терапию со стартовых доз ПД (приложение 3).
 
Преимущество стоит отдавать петлевым диуретикам с большим периодом полувыведения и предсказуемой абсорбцией из ЖКТ. Удлинение интервала высвобождения молекул мочегонного препарата, достигаемое за счет использования особой матрицы, приводит к уменьшению пика концентрации препарата в крови и удлиняет время достижения максимальной концентрации препарата.
 
В связи с этим, при применении таких препаратов (торасемид замедленного высвобождения) развивается более мягкий и предсказуемый диуретический эффект, в меньшей степени снижающий качество жизни пациента [13]. Кроме того, торасемид замедленного высвобождения снижает риск развития у пациента пикообразного натрийуреза [14], который может привести к поражению почечных канальцев, а также компенсаторной активации САС и РААС, что снижает эффективность диуретической терапии [15].
 
При неэффективности стартовых доз ПД дозы препаратов должны быть удвоены, не превышая максимально допустимых (приложение 3).
 
Если в качестве стартового препарата был выбран фуросемид, то предпочтительно перейти на торасемид из-за более высокой биодоступности [16] у больных с отечным синдромом (соотношение доз торасемида к фуросемида составляет примерно 1:4).
Другие ПД (этакриновая кислота, буметанид) в настоящее время недоступны для широкого использования в нашей стране.

Приложение 3. Дозы и характеристики петлевых диуретиков


Если высокие дозы ПД не приводят к купированию проявлений СЗЖ, то рекомендовано присоединить ингибитор карбоангидразы ацетазоламид. Этот препарат, помимо мочегонного действия, обладает способностью изменять рН мочи в кислую сторону и может привести к восстановлению чувствительности к ПД.
 
Обычно соблюдается следующая схема: ацетазоламид 250 мг 2-3 раза в сутки в течение 3-4 дней, 1 раз в 2-3 недели.

Если вся проводимая терапия не привела к значительному улучшению состояния больного, и у него сохраняется ограничение физической активности на уровне II- IV ФК, требуется увеличение доз АМКР вплоть до максимальных.
 
Неэффективность всех перечисленных мероприятий требует оценки возможных причин рефрактерности к диуретической терапии.
 
Следующий этап лечения СЗЖ должен включать внутривенное болюсное или капельное введение диуретиков (фуросемида), а при необходимости и комбинацию ПД и ГХТ.
 
Вполне вероятно, что в данной ситуации на первый план выходит низкое системное АД.
 
В этом случае важно не дальнейшее наращивание диуретической терапии, а усиление плазмотока через почки, что достигается введением прессорных аминов.
 
Также высока вероятность потребности в немедикаментозных методах борьбы с СЗЖ - гемодиализ, ультрафильтрация и других. На этом этапе невозможно продолжение амбулаторного ведения больного, и тактика его дальнейшего лечения выходит за рамки настоящего алгоритма.
 
Очевидно, что в представленном алгоритме не могут быть рассмотрены все возможные клинические ситуации.

Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом основного и сопутствующего заболеваний, условий его проживания и опыта лечащего врача.

Однако алгоритм обозначает основные направления для поиска рациональных решении при ведении больных с СЗЖ в амбулаторной практике.
Рабочая группа по подготовке текста
Арутюнов Г.П. (Москва), Арутюнов А.Г (Москва), Бочкарева Ю.В. (Пенза), Волчкова H.С (Казань), Гимаев Р. X. (Ульяновск), Гордеева Е. В. (Волгоград), Григорьева Н.Ю. (Нижний Новгород), Евдокимова А.Х. (Москва), Заводчикова E.H. (Волгоград), Закирова A.H. (Уфа), Затонский С.А. (Ростов-на-Дону), Зенин С.А. (Новосибирск), Зубков С.К. (Смоленск), Козиолова Н.А. (Пермь), Ларева Н.В. (Чита), Орлова Я.А (Москва), Ситникова М.Ю. (Санкт-Петербург), Тарловская Е.И. (Киров), Фомин И.В. (Нижний Новгород), Чесникова А.И. (Ростов).
Состав Совета экспертов
Агеев Ф.Т, Беленков Ю.Н, Глезер М.Г., Лопатин Ю.М., Мареев В.Ю., Мартынов А.И., Спасский А.А.
Список литературы
  1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и печению ХСН (третий пересмотр), Журнал Сердечная Недостаточность.2010U1 (1)3-62.
  2. АСС/АНА 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society: Circulation. 2005Д12 (12):el54-235.
  3. McMurray JJ, Adamopulos S, Anker SD et aL ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Eur HeartJ.201233 (14)1787-1847.
  4. Jessup M, AbrahamWT, CaseyDE et aL 2CW focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice Guidelines: developed in collaboration with the Internal Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009; 13 (14)1977-2016.
  5. Paterna S, Parrinello G, Cannizzaro S et aL Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure. Am J CardioL 2009:103(1)53-102.
  6. Zillich AJ, Garg J, Basu S et aL Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: a quantitative review. Hypertension. 200648 (2):219-224.
  7. Wile D.Diuretics: a review.Ann Clin Biochem2012, 49 (Pt 5):419-431.
  8. Ather S, Chan W, Chillar A et al. Association of systolic blood pressure with mortality in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a complex relationship. Am Heart J. 2011; 161 (3):567-573.
  9. Sica DA, Carter B, Cushman Hamm LThiazide and loop DiureticsJ Clin Hypertens (Greenwich). 201113 (9)639-643.
  10. K/DOQI Clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Ami Kidney Dis 2004;43 (5 Suppl 1)1-290.
  11. K/DOQI Clinical practice guidelines fix chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification Kidney Disease Outcome Quality Inntiative.AmJ Kidney Dis 200239 (Suppl2)Sl-S266.
  12. Jentzer J, DeWald T, Hernandez A. Combination of loop diuretics with thiazide-type diuretics in heart failure.J Am Coll CardioL 2010;56 (19)1527-1534.
  13. Barbanoj MJ, Ballester MR, Antonijoan RM et aL A bioavailabil- ity/bioequivalence and pharmacokinetic study of two oral doses of torasemide (5 and 10 mg): prolonged-release versus the con- ventional formulation. Clin Exp Pharmacol PhysioL 200936 (5-6)469-477.
  14. Арутюнов Г.П, Оганезова Л.Ц., Драгунов Д.О. Взаимосвязь периода полувыведения петлевого диуретика, выраженности натрийуреза и показателей центральной гемодинамики у больных ХСН (пилотное исследование) Журнал Сердечная Недостаточность. 201213 (4)222-227
  15. Reyes AJ. Effects of diuretics on renal excretory function. Eur Heart J. 199213 (Suppl G): 15-21
  16. Vargo DL, Kramer WG, Black PK et aL Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide and furosemide in patients with congestive heart failure. Clin PharmacolTher.l995;57 (6)601-609.
    Профессор Арутюнов Г.П.

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.