Антитромботические стратегии у пациентов с ОКСбпST
и неклапанной ФП

Сокращения: О — оральные антикоагулянты, А — аспирин, К – клопидогрель, ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство,ФП — фибрилляция предсердий, КШ — коронарное шунтирование, АВК — антагонисты витамина К, НОАК — новые оральные антикоагулянты, ОКС — острый коронарный синдром, ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
 
Примечание:
a — ДАТ с оральными антикоагулянтами и клопидогрелем может быть проведена у ограниченного числа больных (с низким риском ишемии),

b — аспирин как альтернатива клопидогрелю может быть рекомендован больным при ДАТ (т. е. оральный антикоагулянт с одиночным антитромбоцитарным препаратом).

Тройная терапия может быть рекомендована через 12 мес. очень ограниченному количеству пациентов с высоким риском ишемических событий (например, первичный тромбоз стента при адекватной антитромбоцитарной терапии, стентирование левой основной или последней оставшейся у пациента коронарной артерии, множественное стентирование в проксимальных коронарных сегментах, при лечении бифуркации двумя стентами или диффузном мультисосудистом заболевании, особенно у больных с диабетом),

c — ДАТ с оральным антикоагулянтом и антитромбоцитарным препаратом (аспирин или клопидогрель) свыше одного года может быть рекомендована пациентам с очень высоким риском коронарных событий. У больных, подвергнутых коронарному стентированию, ДАТ может быть альтернативой тройной терапии или комбинации антикоагулянтов с одиночным антитромбоцитарным препаратом при CHA2DS2-VASc =1 (мужчины) или 2 (женщины). 

Когда НОАК комбинируются с антиагрегантами, их следует назначать в самой низкой разрешенной дозе (дабигатран 110 мг х 2 раза, ривароксабан 15 мг х 1 раз, апиксабан 2,5 мг х 2 раза).

При комбинировании Варфарина и антиагрегантов МНО не должно превышать 2,5.

Источник: 2015 Рекомендации ESC по ведению пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST

Показания к коронарной ангиографии у пациентов со стабильной ИБС

• Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

• Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для для оценки сердечного риска.

• Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и неинвазивным тестам:
• фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)  ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями,
• аномалии перфузии в покое ≥10% без инфаркта миокарда в анамнезе,
• при стресс-ЭКГ депрессия ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении,
• индуцированные нагрузкой подъем ST или желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков.

Абсолютные показания

• Подъем ST (>1 мм) в отведениях без Q вследствие  предшествующего инфаркта миокарда (ИМ) (не aVR, aVL, V1).

• Снижение систолического АД (САД) >10 мм рт.ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда.

• Умеренная-тяжёлая стенокардия.

• Симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе).

• Симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность).

• Устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) или другая аритмия, включая АВ блокаду 2-3 степени, влияющие на поддержание сердечного выброса при нагрузке.

• Технические трудности мониторирования ЭКГ и САД.

• Требование пациента остановить тест.

Класс I (рекомендуется)

• Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

• Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для оценки сердечного риска.

• Пациентам с сердечной недостаточностью (СН) следует оценить необходимость выполнения коронарной ангиографии для оценки риска.

• Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и инвазивным тестам:
• ФВ ЛЖ ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями,
• аномалии перфузии в покое ≥10% без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе,
• при стресс-ЭКГ депрессии ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении,
• индуцированные нагрузкой подъем ST или ЖТ/ФЖ.