Антитромботические стратегии у пациентов с ОКСбпST
и неклапанной ФП

Антитромботические стратегии у пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП

Сокращения: О — оральные антикоагулянты, А — аспирин, К – клопидогрель, ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство,ФП — фибрилляция предсердий, КШ — коронарное шунтирование, АВК — антагонисты витамина К, НОАК — новые оральные антикоагулянты, ОКС — острый коронарный синдром, ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
 
Примечание:
a — ДАТ с оральными антикоагулянтами и клопидогрелем может быть проведена у ограниченного числа больных (с низким риском ишемии),

b — аспирин как альтернатива клопидогрелю может быть рекомендован больным при ДАТ (т. е. оральный антикоагулянт с одиночным антитромбоцитарным препаратом).

Тройная терапия может быть рекомендована через 12 мес. очень ограниченному количеству пациентов с высоким риском ишемических событий (например, первичный тромбоз стента при адекватной антитромбоцитарной терапии, стентирование левой основной или последней оставшейся у пациента коронарной артерии, множественное стентирование в проксимальных коронарных сегментах, при лечении бифуркации двумя стентами или диффузном мультисосудистом заболевании, особенно у больных с диабетом),

c — ДАТ с оральным антикоагулянтом и антитромбоцитарным препаратом (аспирин или клопидогрель) свыше одного года может быть рекомендована пациентам с очень высоким риском коронарных событий. У больных, подвергнутых коронарному стентированию, ДАТ может быть альтернативой тройной терапии или комбинации антикоагулянтов с одиночным антитромбоцитарным препаратом при CHA2DS2-VASc =1 (мужчины) или 2 (женщины). 

Когда НОАК комбинируются с антиагрегантами, их следует назначать в самой низкой разрешенной дозе (дабигатран 110 мг х 2 раза, ривароксабан 15 мг х 1 раз, апиксабан 2,5 мг х 2 раза).

При комбинировании Варфарина и антиагрегантов МНО не должно превышать 2,5.

Источник: 2015 Рекомендации ESC по ведению пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST

Показания к коронарной ангиографии у пациентов со стабильной ИБС

Показания к коронарной ангиографии у пациентов со стабильной ИБС


Класс I (рекомендуется)
  • Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
  • Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для для оценки сердечного риска.
  • Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и неинвазивным тестам:
    • фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)  ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями,
    • аномалии перфузии в покое ≥10% без инфаркта миокарда в анамнезе,
    • при стресс-ЭКГ депрессия ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении,
    • индуцированные нагрузкой подъем ST или желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков.
Одним из важнейших звеньев сердечно-сосудистого континуума в настоящий момент остаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения.

Несмотря на то, что тема оптимальной терапии стабильной ИБС подробно освещена в регулярно обновляемых рекомендациях Российского кардиологического общества, 2009; Европейского общества кардиологов (ESC), 2013), в реальной клинической практике проблема контроля симптомов остается еще нерешенной.

 Показания для прекращения нагрузки

Абсолютные показания

  • Подъем ST (>1 мм) в отведениях без Q вследствие  предшествующего инфаркта миокарда (ИМ) (не aVR, aVL, V1).
  • Снижение систолического АД (САД) >10 мм рт.ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда.
  • Умеренная-тяжёлая стенокардия.
  • Симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе).
  • Симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность).
  • Устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) или другая аритмия, включая АВ блокаду 2-3 степени, влияющие на поддержание сердечного выброса при нагрузке.
  • Технические трудности мониторирования ЭКГ и САД.
  • Требование пациента остановить тест.


Класс I (рекомендуется)

  • Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
  • Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для оценки сердечного риска.
  • Пациентам с сердечной недостаточностью (СН) следует оценить необходимость выполнения коронарной ангиографии для оценки риска.
  • Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и инвазивным тестам:
    • ФВ ЛЖ ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями,
    • аномалии перфузии в покое ≥10% без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе,
    • при стресс-ЭКГ депрессии ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении,
    • индуцированные нагрузкой подъем ST или ЖТ/ФЖ.
10 пунктов из рекомендаций 2014 года по диагностике и ведению пациентов со стабильной ИБС.

Обновления 2014 включают информацию о роли коронарной ангиографии в диагностике ИБС.

Согласно рекомендациям European Society of Cardiology (ESC, 2013) выделяют следующие клинические формы стабильной ИБС:
• стенокардия напряжения;
• стенокардия покоя;
• бессимптомная ишемия;
• ишемическая кардиомиопатия.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2013 г., как только диагноз стабильной ИБС поставлен и оптимальная медикаментозная терапия (OMT) назначена, выполняется стратификация риска коронарных эксцессов, обычно на основе доступных неинвазивных тестов, чтобы выбрать пациентов, которые могут получить выгоду от реваскуляризации.