» » » » Стабильная стенокардия напряжения: прогноз и лечение (ESC, 2013). Часть 2.

Стабильная стенокардия напряжения: прогноз и лечение (ESC, 2013). Часть 2.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2013 г., как только диагноз стабильной ИБС поставлен и оптимальная медикаментозная терапия (OMT) назначена, выполняется стратификация риска коронарных эксцессов, обычно на основе доступных неинвазивных тестов, чтобы выбрать пациентов, которые могут получить выгоду от реваскуляризации. 

В зависимости от серьезности симптомов ранняя коронарная ангиография может быть выполнена с соответствующим подтверждением значения стенозов и последующей реваскуляризацией, минуя неинвазивное тестирование.

Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только пациентам высокого риска и практически отсутствует улучшение прогноза у тех, у кого он и так благоприятный.

В рекомендациях 2013 г. произведена переоценка тяжести стенокардии, при которой хирургическое лечение улучшает прогноз в большей мере, чем медикаментозное, и пациентами высокого риска предложено считать лиц, имеющих вероятность сердечной смерти > 3% в год. 

Для неинвазивной оценки прогноза у пациентов с вероятной или установленной ИБС имеется несколько подходов, наиболее широкое распространение из которых получил подсчет баллов, предложенный D.B. Mark и соавт., он называется тредмил-индексом Университета Дюка (Duke tredmil score) (табл. 1).  

Баллы подсчитываются следующим образом:
тредмил-индекс Дюка = время нагрузки в минутах – 5 × величина отклонения ST в мм – 4 × индекс стенокардии (индекс стенокардии: 0 – стенокардии не было, 1 – стенокардия появилась, 2 – стенокардия явилась причиной прекращения теста).

Ориентировочная оценка риска развития инфаркта миокарда и летального исхода по тредмил-индексу Дюка (табл. 2) помогает выбрать дальнейшую тактику ведения пациентов:
  • пациентам с низким риском последующее проведение стресс-визуализирующих методик и коронарографии считается нецелесообразным, им рекомендуется медикаментозное лечение;
  • пациентам с высоким риском показана реваскуляризация;
  • пациентам со средним риском целесообразно проведение стресс-визуализирующих методик (табл. 2), при этом нормальная или близкая к нормальной перфузия миокарда при нагрузке в сочетании с нормальными размерами сердца считается признаком благоприятного прогноза и этим пациентам рекомендуется медикаментозное лечение, а при наличии дисфункции левого желудочка – реваскуляризация.

В рекомендациях ЕОК предложены некоторые изменения в тактике медикаментозного лечения стабильной стенокардии: 
  • профилактику приступов рекомендовано начинать с назначения b-блокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов; 
  • в качестве препаратов второго ряда рекомендуется добавлять длительно действующие нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин, в соответствии с ЧСС, АД и переносимостью препаратов;
  • в качестве второй ступени лечения может быть рассмотрено также применение триметазидина;
  • в соответствии с сопутствующей патологией/толерантностью у определенных пациентов возможно использование препаратов второго ряда как средств первого ряда;
  • у асимптоматичных пациентов с большой зоной ишемии (>10%) в первую очередь должна быть рассмотрена возможность применения b-блокаторов. 
β-адреноблокаторы (БАБ) – эффективные антиангинальные средства, которые устраняют симптомы, увеличивают переносимость нагрузок и сокращают потребление короткодействующих нитратов . Они уменьшают потребность в кислороде, урежая ЧСС, снижая кровяное давление и сократимость миокарда.

Перфузия ишемизированных областей улучшается за счет удлинения диастолы (т. е. времени перфузии) и устранения коронарного обкрадывания вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях. 

Обычно используются β1-блокаторы, доказавшие высокую антиангинальную эффективность, – метопролол, атенолол и бисопролол.
 
Чтобы достигнуть круглосуточного антиангинального эффекта, назначают β1–блокаторы с длинным периодом циркуляции в плазме (например, бисопролол) или лекарственные формы, обеспечивающие поддержание концентрации препарата в плазме (например, метопролол CR). 

На эффект БАБ при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их применении достигают отчетливого эффекта блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать в состоянии покоя ЧСС в пределах 55–60 уд./мин. 

В рекомендациях Европейского общества кардиологов БАБ (если нет противопоказаний) предлагаются в качестве средства первого ряда для лечения стабильной стенокардии. 

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) – гетерогенный класс лекарств, которые расширяют коронарные и другие артерии путем блокирования притока Са через каналы L-типа. Антиангинальное действие БКК связано с уменьшением работы сердца вследствие системной вазодилатации, а также коронарной вазодилатации и противодействия вазоспазму.

При сравнении антиангинальной эффективности верапамила и метопролола при стабильной стенокардии получены схожие результаты. Их сопоставление у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ИБС показало у получавших верапамил меньшую частоту новых случаев СД, приступов стенокардии и психической депрессии. 

БКК пролонгированного действия (например, амлодипин) или формы замедленного высвобождения БКК короткого действия (нифедипин, фелодипин, верапамил и дилтиазем) предпочтительны для минимизирования колебаний плазменной концентрации и сердечно-сосудистых эффектов.

В исследовании ACTION – крупном плацебо-контролируемом испытании нифедипина длительного действия при стабильной стенокардии – доказана его безопасность и способность снижать потребность в коронарной ангиографии и сердечно-сосудистых вмешательствах.

В исследовании CAMELOT у пациентов с ИБС и нормальным АД сравнение амлодипина с плацебо выявило значительное снижение частоты госпитализаций вследствие стенокардии, а также потребности в коронарной реваскуляризации в течение 2 лет наблюдения. 

В исследовании CAPE лечение амлодипином в сравнении с плацебо привело к умеренному, но значительно большему снижению ишемии при холтеровском мониторировании после 7 нед. лечения. Пациенты сообщали о большем уменьшении ангинозных атак (70 против 44%) и более явном снижении потребления нитроглицерина (67 против 22%) в течение 10 нед. лечения амлодипином по сравнению с плацебо. Профиль побочных эффектов амлодипина был благоприятным и в CAMELOT, и в CAPE. 

Нитраты – наиболее старые из всех антиангинальных препаратов, используются в клинической практике более 100 лет. Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого желудочка и таким образом уменьшает работу миокарда. Нитраты также действуют непосредственно на коронарное кровообращение. 

Почти все пациенты со стенокардией нуждаются в короткодействующих нитратах.
Для сублингвального приема обычно используются таблетки нитроглицерина (0,5–1 мг), аэрозольные формы нитратов (нитроглицерин и изосорбида динитрат). 

Изосорбида динитрат оказывает более длительное (до 90 мин.), чем нитроглицерин (до 15 мин.), действие. Эти же препараты могут использоваться как профилактика стенокардии в течение ожидаемого краткосрочного физического или эмоционального напряжения. Развитие толерантности не является проблемой для короткодействующих нитратов.

В рекомендациях ЕОК 2013 г. нитраты пролонгированного действия отнесены к антиангинальным препаратам второго ряда.

Наибольшее распространение получили долгодействующие пероральные нитраты, содержащие или изосорбида динитрат (ИСДН), или изосорбида-5-мононитрат (ИСМН) – основной активный метаболит ИСДН. 

Минимальная эффективная разовая доза ИСДН при приеме внутрь – 20 мг. С этой дозы обычно начинают лечение. При недостаточном терапевтическом эффекте целесообразно увеличивать разовую дозу ИСДН до 30–40 и даже 60 мг. 

Хорошо известно, что больные могут по-разному реагировать на равные дозы одного и того же препарата.
Чтобы определить возможность увеличения дозы нитратов, рекомендуется, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить измерение на пике проявления гемодинамического действия препарата (обычно через 1–2 ч). Если систолическое АД снижается на 15–20 мм рт. ст., то дальнейшее увеличение разовой дозы обычно не дает существенного увеличения антиангинального действия, а вероятность проявления побочных эффектов становится высокой. 

Профилактическое применение нитратов в адекватных дозах существенно улучшает качество жизни у пациентов со значительно ограниченной из-за стенокардии переносимостью физических нагрузок. 

Пациенты, принимающие долгодействующие нитраты, должны ежедневно иметь свободный от нитратов интервал, чтобы избежать возможного развития толерантности и сохранить их терапевтическую эффективность при длительном применении.

Молсидомин. Этот донатор NO групп оказывает такой же антиишемический эффект, как изосорбида динитрат.
 
Прием пролонгированной формы, содержащей 16 мг препарата, так же эффективен, как прием 8 мг 2 р./сут. 

Ивабрадин селективно и специфически ингибирует If-каналы синусного узла, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующие ЧСС. Не оказывает влияния на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, процессы реполяризации желудочков, а также сократительную способность миокарда.

Дозозависимо снижает ЧСС, что уменьшает риск развития тяжелой брадикардии (ЧСС менее 40 уд./мин). Уменьшает потребность миокарда в кислороде, не влияя на его сократительную способность и уровень АД.
 
Одобрен Европейским медицинским агентством (ЕМА) для лечения стабильной стенокардии у пациентов, не переносящих β-блокаторы или при недостаточной их эффективности, когда частота сердечных сокращений при синусовом ритме превышает 60 уд./мин. 

В исследовании антиангинальной эффективности ивабрадина – BEAUTIFUL, включавшем 1507 пациентов, показано снижение сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций в связи с развитием инфаркта миокарда или сердечной недостаточности. Эффект был наиболее выраженным у пациентов с ЧСС ≥70 уд./мин. 

Никорандил открывает АТФ-зависимые калиевые каналы гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что сопровождается дилатацией мелких сосудистых ветвей. Высвобождающийся оксид азота обусловливает расширение крупных коронарных сосудов.

Гемодинамический эффект никорандила наступает через 1–2 мин. после внутривенного введения препарата и спустя 30–60 мин. – после его перорального приема, сохраняясь в течение 12 ч (при дозировке 40–60 мг).
 
Пероральный прием никорандила рекомендуется при любых видах стенокардии. По уменьшению симптомов стенокардии, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни пациентов пероральный прием никорандила сравним с β–блокаторами, нитратами и антагонистами кальция.
 
В проспективном исследовании никорандила при стабильной стенокардии (IONA) в течение 1,6 года у 5126 пациентов отмечено снижение частоты сердечно-сосудистых катастроф на 14%. Профиль безопасности никорандила оказался выше, чем у препаратов упомянутых групп (отсутствие воздействия на показатели АД, ЧСС). 

Согласно обновленному Руководству по лечению стабильной стенокардии NICE 2011 г. (National Institute for Health and Clinical Excellence, Великобритания), никорандил рекомендован к назначению в качестве монотерапии при непереносимости β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, наличии противопоказаний к их применению или как дополнительное лекарственное средство при их недостаточной эффективности.

Ранолазин является селективным ингибитором поздних натриевых каналов, уменьшает нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, связанные с ишемией миокарда.
 
Дозы 500–2000 мг/сут уменьшают выраженность стенокардии и увеличивают переносимость физических нагрузок без изменения ЧСС или АД.

Назначение больным со стабильной стенокардией ранолазина в дозах 400 мг 3 р./сут оказывало антиишемический эффект, сопоставимый с эффектом атенолола в суточной дозе 100 мг.

ЕМА одобрило применение ранолазина в 2009 г. в качестве дополнительного лечения стабильной стенокардии у пациентов с недостаточным ее контролем или при непереносимости препаратов первого ряда (β-блокаторы и/или антагонисты Са). 

В исследовании TERISA показано снижение частоты приступов стенокардии при терапии ранолазином у 949 больных СД, уже получавших один или два антиангинальных препарата. Эффект оказался нагляднее у пациентов с более высоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c). Эти результаты позволяют рекомендовать дополнять этим препаратом недостаточно эффективную антиангинальную терапию, особенно у пациентов с высокими уровнями HbA1c.

Уровень ранолазина в плазме крови увеличивается при одновременном приеме блокаторов цитохрома P3A (CYP3A), таких как дилтиазем, верапамил, макролидные антибиотики, грейпфрутовый сок. Клиренс ранолазина снижается при нарушении функции почек и печени.

Ранолазин увеличивает продолжительность QT, поэтому необходима осторожность при его применении у пациентов с удлинением QT или при использовании с другими препаратами, вызывающими удлинение QT.

Триметазидин – антиишемический модулятор метаболизма с антистенокардической эффективностью в дозе 20 мг 3 р./сут, аналогичной пропранололу.
 
ЧСС и двойное произведение в состоянии покоя и при пиковых нагрузках оставались неизменными в группе триметазидина, таким образом показывая немеханическое антиишемическое действие.
 
Комбинированное применение триметазидина в дозе 35 мг 2 р./сут с β-блокатором (атенолол) уменьшало выраженность индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда в сравнении с приемом одного атенолола. 

У больных СД триметазидин уменьшает уровень гликемии и HbA1c.
 
Триметазидин противопоказан при болезни Паркинсона и двигательных нарушениях: тремор (дрожание), мышечная ригидность, расстройства ходьбы и синдром беспокойных ног. Триметазидин еще не оценен в больших исследованиях у пациентов со стабильной стенокардией.

 Лечение вазоспастической стенокардии
  • Алгоритм лечения включает полный отказ от курения.
  • Препаратами выбора при этой форме стенокардии являются верапамил или дилтиазем в дозах 240–360 мг в сутки.
  • Может использоваться также нифедипин 40–60 мг и нитраты короткого действия для купирования приступов.
  • Пациентам с вазоспастической стенокардией абсолютно противопоказаны АСК и β-АБ.
β-блокаторы, аспирин и коронарный спазм.

β-блокаторы при их изолированном использовании могут приносить вред пациентам с вазоспастической стенокардией, особенно при нормальных венечных артериях или их незначительном поражении. β-блокаторы могут использоваться лишь у ограниченного числа пациентов, у которых спазм сопровождается выраженным ответом симпатического отдела вегетативной нервной системы или мигренью. 

Однако даже в таких случаях лечение бета-адреноблокаторами в изолированной форме должно быть противопоказано, особенно при использовании неселективных β-блокаторов. 

Аспирин является ингибитором продукции простациклина (Прим.: Простациклин является антагонистом тромбоксана А2, так как снижает агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилатацию, усиливает антикоагулянтное действие гепарина. Его антиагрегационное действие связано с активацией аденилатциклазы и повышением уровня цАМФ в тромбоцитах).
www.myocardial.ischemia-symposium.org
Оптимальный вариант лечения включает хотя бы один препарат для устранения стенокардии/ишемии плюс лекарства для профилактики коронарных эксцессов. 

С целью снижения риска развития коронарных эксцессов и прогрессирования атеросклероза рекомендуется назначать:
  • Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) для ежедневного приема всем пациентам со стабильной стенокардией. 
  • Клопидогрел показан как альтернатива в случае непереносимости АСК. 
  • Статины всем пациентам со стабильной стенокардией. Цель лечения – достижение уровня ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л и/или 50% снижение, если целевой уровень не может быть достигнут.
  • Назначение ингибиторов АПФ (или БРА), если имеются сердечная недостаточность, АГ или СД.
Ингибиторы АПФ (иАПФ) снижают общую смертность, частоту ИМ и инсульта у пациентов с сердечной недостаточностью, с одним только сосудистым заболеванием или с высоким риском СД.
 
Следовательно, целесообразно рассмотреть применение иАПФ для лечения больных стабильной стенокардией, особенно с сопутствующей АГ, ФВ ≤40%, СД или хронической болезнью почек (ХБП), если нет противопоказаний. 

Однако не все клинические испытания показали, что иАПФ снижают смертность, частоту нефатального ИМ, инсульта и сердечной недостаточности у пациентов с атеросклерозом и сохранной функцией ЛЖ.

Лечение антагонистами рецепторов ангиотензина (АРБ) может быть альтернативой терапии для пациентов со стабильной стенокардией, когда иАПФ показаны, но не переносятся. Однако нет результатов клинических исследований, показывающих положительный эффект АРБ при стабильной стенокардии. 

Блокада альдостерона спиронолактоном или эплереноном рекомендуется для использования у пациентов после инфаркта миокарда без значительного нарушения функции почек или гиперкалиемии, кто уже принимает терапевтическую дозу ингибитора АПФ и β-блокаторов, имеют ФВ ≤40%, СД или сердечную недостаточность.

Таким образом, рекомендации врача больному ИБС со стабильной стенокардией должны основываться на следующих положениях: 
  • Прекращение курения, ежедневные тренирующие физические нагрузки, прием антитромбоцитарных средств, лечение дислипидемии и высокого кровяного давления являются основными мероприятиями, направленными на уменьшение частоты смерти и инфаркта миокарда, и показаны большинству пациентов со стабильной стенокардией. 
  • Терапия нитратами короткого действия должна назначаться всем пациентам для немедленного устранения острых симптомов.
  • Если стенокардия, ограничивая переносимость привычных нагрузок, ухудшает качество жизни, необходимо назначение систематической антиангинальной терапии
  • Основой фармакологического лечения хронической стабильной стенокардии остаются β-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов. Оба класса антиангинальных средств эффективны в профилактике стенокардии, и исследования не показали преимущества какого-либо одного из них. 
  • Препараты второго ряда могут использоваться как дополнительные к основной терапии или как ее замещение, когда основные препараты не могут быть применены. 
  • Лечение следует начинать с монотерапии, прибегая к комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта. Дозирование одного лекарственного средства должно быть оптимизировано перед добавлением другого.
  • Пациенты, у которых симптомы плохо контролируются применением двух антиангинальных препаратов, должны оцениваться как кандидаты на реваскуляризацию, если она доступна.
При определении показаний к хирургическому лечению пациентов следует подразделять по риску развития ИМ и смерти.
К категории высокого риска отнесены пациенты, имеющие вероятность сердечно-сосудистой смерти более 3% в год, риск сердечно-сосудистой смерти менее 1% в год считается низким и 1–3% – промежуточным.

Показания для реваскуляризации у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и безболевой ишемией миокарда
(ESC, 2013; адаптировано ESC/EACTS, 2010)

Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только в подгруппах высокого риска и практически отсутствует улучшение прогноза у тех, у кого он и так благоприятный.
Источник: Кириченко А.А.

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментарии пользователей (1)

Фото юзера Скударь Валерия Владимировна
Замечательно,доступно изложен материал.Спасибо.

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.