» » » » Стабильная стенокардия напряжения: диагностика (ESC, 2013). Часть 1.

Стабильная стенокардия напряжения: диагностика (ESC, 2013). Часть 1.

Согласно рекомендациям European Society of Cardiology (ESC, 2013) выделяют следующие клинические формы стабильной ИБС:
• стенокардия напряжения;
• стенокардия покоя;
• бессимптомная ишемия;
• ишемическая кардиомиопатия.

Ведущими патогенетическими механизмами, которые связаны с развитием стенокардии напряжения, являются:
  • фиксированный гемодинамически значимый стеноз эпикардиальных сегментов коронарных артерий – микровскулярная дисфункция;
  • вазоконстрикция в зоне динамического стеноза;
  • сочетание вышеперечисленных механизмов.
Развитие ангинозного приступа у пациентов со стенокардией напряжения, как правило, определяется фиксированной физической нагрузкой. Выяснение толерантности к физической нагрузке позволяет оценить функциональный класс стенокардии (табл. 1).

В руководстве ESC (2013) предлагается поэтапный подход в отношении диагностики стабильной ИБС, что позволит принять правильные стратегию и тактику лечения больных. 
 
Первый этап должен начинаться с оценки клинической вероятности наличия у больного ИБС, которая проводится с учетом таких показателей, как пол, распространенность заболевания в конкретной популяции и возрастной группе, а также тщательный анализ жалоб пациента. 
 
Затем по специальной таблице оценивается претестовая вероятность наличия ИБС у больного (табл. 2).

 

Обоснованием для рекомендаций по внедрению оценки  претестовой вероятности ИБС явились недостаточная чувствительность и специфичность всех неинвазивных визуализирующих методов диагностики ИБС, которые в среднем не превышают 85%.
 
Таким образом, у 15% обследованных больных с подозрением на ИБС следует ожидать ложных результатов обследования.

Пациентам с низкой претестовой вероятностью (менее 15%) и с высокой претестовой вероятностью (более 85%) не показано проведение диагностического обследования по поводу стабильной ИБС, поскольку в первом случае высока вероятность получить ложноположительный результат, во втором – ложноотрицательный. 
 
Дальнейшее обследование с использованием визуализирующих неинвазивных методик показано пациентам с промежуточным риском (15–85%), поскольку послетестовая вероятность ИБС может существенно измениться в зависимости от результатов обследования.
 
Для группы лиц с претестовой вероятностью 15-65% (или ФВ>50%) - предпочтительнее ЭКГ-тест с дозированной физической нагрузкой.
 
Для группы лиц с претестовой вероятностью 66-85% (или ФВ<50%) - предпочтительнее визуализирующие методы исследования (стресс-эхокардиграфия, МРТ сердца, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография).
 
Тест с дозированной физической нагрузкой. 
Физическая нагрузка – мощный физиологический стимул, увеличивающий потребность миокарда в кислороде.
 
Дозированное повышение уровня физической нагрузки на тредмиле или велоэргометре, регламентируемое специально разработанными протоколами, способно моделировать несоответствие между повышением потребности миокарда в кислороде и ограничением его доставки при стенозирующем атеросклеротическом поражении коронарных артерий (КА).

 

В настоящее время нагрузочному тестированию отводится важная роль в стратификации риска больных ИБС, использование же тестов в диагностике ИБС лимитируется чувствительностью (способность давать наименьшее количество ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способность давать наименьшее количество ложноположительных результатов) метода.
 
При сопоставлении результатов нагрузочного тестирования и коронароангиографии установлено, что горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм обладает специфичностью 84% и чувствительностью 66%.
 
Проба с физической нагрузкой оценивается как отрицательная при достижении во время ее проведения максимальной или субмаксимальной ЧСС и отсутствии клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии. 
 
О положительной пробе говорят в случаях, когда в процессе ее проведения с одновременным развитием приступа стенокардии или без него появляются следующие объективные признаки ишемии:
  • элевация сегмента ST (≥1,0 мм);
  • горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥1 мм через 0,06 с после точки j так минимум в двух смежных отведения в трех последовательных комплексах.
При положительном результате нагрузочного теста определяется функциональный класс стенокардии на основании мощности выполненной нагрузки или максимального потребления кислорода (табл. 3). 

 

Проба интерпретируется как незавершенная (неинформативная), если она была прекращена из-за других критериев прекращения теста.

Пациенты с доказанной ИБС, которые не могут выполнить физическую нагрузку с потреблением кислорода более 6,0 МЕТ, независимо от результатов теста должны быть стратифицированы в группу высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
 
Визуализирующие стресс-исследования проводят:
  • при исходных нарушениях фазы реполяризации, которые не позволяют правильно интерпретировать результаты нагрузочного теста (феномен WPW, гипертрофия миокарда левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, имплантированный искусственный желудочковый водитель ритма, применение препаратов дигиталиса, мочегонных препаратов);
  • при невозможности проведения пробы с физической нагрузкой из-за экстракардиальных причин (патология опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, детренированность), а также наличии «помех» при регистрации ЭКГ во время теста (мышечная дрожь);
  • при неинформативном результате нагрузочного теста.
Во время проведения визуализирующих стресс-исследований в качестве фактора, повышающего потребность миокарда в кислороде используют:
  • физическую нагрузку (тредмил-тест или велоэргометрию);
  • фармакологические пробы (добутамин, аденозин, дипиридамол, эргометрин).
С целью регистрации ишемии применяют:
  • перфузионную сцинтиграфию миокарда (плоскостная и однофотонная эмиссионная компьютерная томография с использованием Tl201, Tc99m – sestamibi, Tc99m – тетрафосфата);
  • эхокардиографию.

перфузионная сцинтиграфия миокарда

КТ-ангиографияОсобое внимание в руководстве ESC (2013) уделено роли коронарной компьютерной томографииангиографии (КТ-ангиография) в диагностике стабильной ИБС.

В руководстве подчеркивается очень высокая отрицательная прогностическая значимость метода, которая позволяет начинать медикаментозную терапию без проведения дальнейших исследований.

Однако у пациентов с оценкой по Агатстону более 400 баллов, которая свидетельствует о выраженной кальцификации КА, существует вероятность гипердиагностики стеноза КА из-за невозможности однозначной идентификации изменений просвета сосуда. 
Селективная коронаровентрикулография (СКВГ) является наиболее информативным методом оценки тяжести коронарной обструкции, который позволяет также уточнить или оценить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и определить возможность и целесообразность проведения чрескожной или хирургической реваскуляризации. 

  

Несмотря на наличие таких методов, как КТ-ангиография, инвазивная коронарография остается золотым стандартом диагностики.

Проведение СКВГ с целью более строгой оценки риска рекомендуется у пациентов с высоким риском, который установлен с учетом клинических данных и по результатам неинвазивного тестирования. 

Селективная коронаровентрикулография

Пациенты со стабильной ИБС, пережившие внезапную сердечную смерть, или больные с жизнеугрожающей желудочковой аритмией или симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) также должны пройти СКВГ для оценки степени тяжести риска. 
 
Пациентам, которые не относятся к группе высокого риска по данным неинвазивного тестирования, проведение СКВГ показано при низком качестве жизни на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии.
 
Кроме того, проведение СКВГ целесообразно у пациентов с противопоказаниями к неинвазивному тестированию или при сомнительных результатах тестов.
 
Стратификация риска больных со стабильной ИБС направлена на выявление пациентов с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (годичный риск смерти – более 3%), у которых реваскуляризация миокарда может улучшить прогноз.
 
Пациенты с годичным риском смерти менее 1% и от 1 до 3% относятся к группам низкого и промежуточного риска соответственно и могут лечиться медикаментозно.
Оценка риска смерти (ESC, 2013)
Метод Низкий риск Умеренный риск Высокий риск
ЭКГ стресс-тест (индекс Дьюка) +4 -10 < -11
Визуальная оценка площади ишемия миокарда < 1% 1 - 10%
Компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий (КА) Нормальные КА или бляшки Значительный стеноз крупной КА Трехсосудистое поражение КА с проксимальными стенозами, стеноз ствола левой КА, проксимальный стеноз передней нисходящей КА
Источник: В.И. Целуйко, ESC

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.