» » » » Внезапная сердечная смерть. Фокус на аритмогенную дисплазию правого желудочка

Внезапная сердечная смерть. Фокус на аритмогенную дисплазию правого желудочка

Внезапная сердечная смерть (ВСС) в настоящее время остается одной из самых сложных проблем кардиологии. Основной механизм ее возникновения – желудочковые аритмии, которые могут встречаться не только у пожилых пациентов с уже имеющимся органическим забеливанием сердца, но и у молодых людей.

Случаи внезапной сердечной смерти молодых людей:
  • женщина 33 года, без вредных привычек накануне смерти перенесла ОРВИ с длительным субфебрилитетом. Смерть мгновенная, во время прогулки с ребенком;
  • мужчина 26 лет, без вредных привычек, в анамнезе в возрасте 16 лет была выполнена РЧА (радиочастотная аблация) эктопического очага, по-поводу желудочковой (выходной тракт правого желудочка) экстрасистолии. Смерть внезапная в маршрутном такси - вдруг захрипел, упал в проход между сидениями…
  • 24-летний парень, спортсмен-баскетболист, без вредных привычек, жалоб активно не предъявлял. Утром проснулся, сказал, что "душно", пока мама открывала окно, захрипел и умер.
  • мужчина 35 лет, ни на что не жаловался. С друзьями в лесополосе (рядом с НИИ кардиологии) жарили шашлыки, умеренно выпивали, внезапно схватился за грудь, захрипел, упал без признаков жизни. Товарищи (со слов, за 3-5 минут), добежали со своим другом на руках до НИИ кардиологии, где уже на пандусе больницы ждали врачи (им позвонили). Реанимационные мероприятия, в том числе с дефибриллятором, безуспешны…
  • девушка 21 год, спортсменка, накануне перенесла ОРВИ. Не добежала до финиша марафона 300 метров, упала без признаков жизни. Бригада скорой помощи в первые же минуты приступили к сердечно-легочной реанимации…
  • женщина 32 года, в анамнезе синкопальные состояния. Принимала ванну, обнаружена мертвой обеспокоенными мужем и матерью…
  • женщина 30 лет, встала ночью в туалет, родственники услышали грохот падающего тела. Со слов родителей, дочь наблюдалась у аритмолога "с какой-то аритмией".
  • мужчина 33 года, без вредных привычек, без лишнего веса, жалоб не предъявлял. Наклонился над мусорным ведром, захрипел, упал, умер.
  • девушка 19 лет, студентка, спортсменка, жалоб никаких. Внезапная смерть в спортивной раздевалке, сразу после тренировке по борьбе.
  • мужчина 27 лет, без вредных привычек, в анамнезе синкопальные состояния. Праздновал в кругу семьи (без алкоголя) свой день рождения, отлучился из-за стола, родители услышала грохот падающего тела…
Объединяет все эти случаи наличие у всех умерших молодых людей генетически детерминированной патологии сердца под названием аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (АКДПЖ).  

 

Это заболевание идентифицировано почти 40 лет назад, однако до сих пор диагностика этой патологии по целому ряду объективных и субъективных причин вызывает затруднения.
 
Истинная распространенность АКДПЖ неизвестна. Значительная часть случаев не распознается ни клинически, ни патологоанатомически. 
 
Причиной этому является не только сложность диагностики АКДПЖ, но и частое бессимптомное начало заболевания, первым проявлением которого не редко является внезапная сердечная смерть. 
 
Несмотря на то, что АКДПЖ считается относительно редкой (1:2000–1:5000) формой кардиомиопатии (КМП), ряд исследователей называют её самой частой КМП, приводящей к ВСС у лиц до 35 лет. 
 
В 80% случаев АКДПЖ выявляют в возрасте до 40 лет, в три раза чаще у мужчин. Считается, что вероятность ВСС при АКДПЖ снижается после 40 лет.
 

Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка

- это заболевание мышцы сердца, характеризующееся прогрессирующим замещением миокарда правого желудочка жировой и соединительной тканью.
 

Типичным является первоначальное поражение миокарда в пределах так называемого «треугольника дисплазии», находящегося между выносящим и приносящим трактами ПЖ и верхушкой сердца.

Казалось бы липоматоз, фиброз - ну и что?! 

Интракардиальный жир явление вполне распространенное. Переменное количество интракардиального жира в миокарде переднебоковой и апикальной областей ПЖ может присутствовать при многих заболеваниях, например алкогольной КМП, сахарном диабете и др., да и у здоровых людей бывает - чаще при ожирении или при старческой атрофии сердца.

 В чем же существенные (и фатальные!) различия? 

Дело в том, что в вышеперечисленных случаях кардиомиоциты (КМЦ) оказываются, как правило, Смещенными, а при АКДПЖ -ЗАмещенными.

Помимо ЗАМЕЩЕНИЯ кардиомиоцитов жировой тканью (адипоцитами), при АКДПЖ необходимо также наличие соединительнотканного замещения (фиброз) и дегенеративных изменений самих КМЦ и их ядер, как это показано на рисунке 1.

Рисунок 1. Адипоциты

А вот теперь: мчит себе импульс по "ровной дорожке" неизмененных кардиомиоцитов (заметьте, по прямой, никуда не сворачивая) - красотаааа! и вдруг "колдобина" фиброза… не успел прийти в себя от пережитого, как "забуксовал" в адипоцитах - мотор напряженно ревет, сцепление горит - вперед-назад, вперед-назад, руль влево, руль вправо и газку прибавить… , а там "подмороженные" дегенеративно измененные кардиомиоциты - сцепления с дорогой потеряно - летим в тартарары… (автолюбители меня поймут).

Подобная гетерогенность миокарда, обусловленная наличием резидуальных (неизмененных) кардиомиоцитов, разъединенных адипоцитами и фиброзной тканью (рис. 2), обладающих разными электрофизиологическими характеристиками, формирует идеальный субстрат для развития повторного входа волны возбуждения (re-entry), лежащего в основе злокачественных жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий.

Рисунок 2. Адипоциты и фиброзная ткань

Продолжая автомобильную аллегорию (это чтобы вам скучно не стало), попробую простым языком объяснить в чем же причина столь плачевного "состояния дорог" (да простят меня молекулярные биологи).

Подобно дорожному битуму, исполняющему роль связующего компонента при производстве асфальтовых покрытий, высокоорганизованные мембранные структуры клетки -ДЕСМОСОМЫ, осуществляют связь между клетками (в частности миокарда).

Десмосомы обеспечивают не только механическую связь между клетками сердца, но и являются медиаторами внутри- и межклеточных путей трансдукции сигнала.

Мутации в генах, контролирующих белковый компонент десмосом, приводят к репрограммированию клеточной биологии миоцитов, активируя экспрессию генетической программы адипоцитов и фибробластов.

"От качества дорожного битума и от его соответствия ГОСТу во многом зависит качество дорожного полотна" (с).

Аритмогенная дисплазия правого желудочка нередко так и называют - болезнью десмосом - с аномалией которых связаны до 68% случаев АКДПЖ (на долю мутаций в рианодиновых рецепторах 2 типа (RyR2) приходится до 28% случаев.

Мутации в гене трансформирующего фактора роста бета 3 (TGFβ3) встречаются не более чем в 4% случаев).

Понятно, что "дорогу" мы с вами отремонтировать (по крайней мере в настоящее время) не в состоянии, но обеспечить "безопасность на дорогах" в наших силах - с целью профилактики жизнеугрожающих аритмий, по определенным показаниям, имплантируют кардиостимулятор-дефибриллятор, проводится радиочастотная аблация эктопических очагов (что достаточно спорно, т.к. липоматоз и фиброз со временем все равно прогрессируют).

Однако, существует огромнейшая проблема! Как выявить пациентов с аритмогенной кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка?!

Многие «носители» АКДПЖ не имеют практически никаких клинических симптомов заболевания, в том числе учащенных сердцебиений, синкопальных состояний или случаев ВСС в семье.

Тем не менее, статистика неумолимо свидетельствует о том, что манифестация заболевания внезапной смертью чаще встречается именно в ранее недиагностированных случаях и реже – у больных с установленным диагнозом и развернутой клинической картиной заболевания. 

Подобные бессимптомные носители редко попадают в поле зрения кардиологов. В 1994 г. рабочей группой, возглавляемой W.J McKenna, были разработаны критерии диагностики АКДПЖ.

В 2010 г. F.I. Marcus и соавт. внесли существенные дополнения, позволившие повысить чувствительность диагностики заболевания (табл. 1). 
Усовершенствованные критерии помогают выявить АКДПЖ в так называемой «скрытой форме».


Критерии диагностики АКДПЖ по F.Marcus et al. – 2010 г.pdf [371.39 Kb] (cкачиваний: 368)


 
Использовать данные критерии непросто, но другого выхода пока нет, рутинная ДНК-диагностика для данного заболевания пока не разработана.

В нашем аритмологическом центре [Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий (Санкт-Петербург) – прим. CardioPlaneta.ru] мы "зашли с черного входа": как следует из приведенной таблицы, одним из «больших» Task Forсe Criteria диагностики АКДПЖ является наличие родственника первой линии родства с подтвержденным на прижизненной миокардиальной биопсии или посмертной аутопсии диагнозом АКДПЖ.

С учетом преимущественно аутосомно-доминантного типа наследования этого заболевания, вероятность наличия АКДПЖ у родственников первой линии достаточно высока.

Мы пытаемся бросить вызов смертельной опасности (на рис. 3 запись с имплантированного дефибриллятора - синусовый ритм восстановился с 4 разряда). 

Рисунок 3. Запись с имплантированного дефибриллятора - синусовый ритм восстановился с 4 разряда



marinadoc77 Посетители

Автор: Гордеева Марина Валентиновна

Об авторе: Кардиолог, стаж более 20 лет, кандидат медицинских наук. Сфера интересов - кардиомиопатии, аритмология.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.