Желудочковая экстрасистолия

ЖЭ — преждевременное (внеочередное) сокращение сердца, вызванное импульсом, возникшим в одном из отделов внутрижелудочковой проводящей системы (пучок Гиса и его ножки, волокна Пуркинье) или миокарда желудочков.

КОД ПО МКБ-10
I 49.4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
При холтеровском мониторировании ЖЭ выявляют у 40–75% обследованных (как больных, так и здоровых).

ПРОФИЛАКТИКА
Первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика — профилактика и лечение ССЗ, устранение внесердечных причин ЖЭ.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В течение многих лет кардиологи широко использовали предложенную Lown B., Wolf M.,  классификацию, подразделяющую желудочковые экстрасистолы на пять градаций у больных с инфарктом миокарда (ИМ).

M. Ryan 1975, предложил модифицированный вариант градации желудочковых аритмий у пациентов без ИМ.
Классификация желудочковых аритмий

Градация (классы)

Количественная и морфологическая характеристика ЖЭС по B. Lown, M. Wolf (1971)

Количественная и морфологическая характеристика ЖЭС по B.Lown, M.Wolf, в модификации M. Ryan (1975)

0

Отсутствие ЖЭС

Отсутствие ЖЭС

1

Редкая, монотопная (до 30 в час)

Редкая, монотопная (до 30 в час)

2

Частая, монотопная (более 30 в час)

Частая, монотопная (более 30 в час)

3

Политопные ЖЭС

Политопные ЖЭС

Парные ЖЭС

Мономорфные парные ЖЭС

Желудочковая тахикардия (3 и более подряд ЖЭС)

Полиморфные парные ЖЭС

5

Ранние ЖЭС (R на T)(приходится на начальные 4/5 зубца Т)

Желудочковая тахикардия (3 и более подряд ЖЭС)*

*Прогностическое значение «ранних» ЖЭС по времени появления в диастоле оспаривается.

Позднее была предложена и в настоящее время получила распространение модифицированная классификация, предполагающая разделение желудочковых аритмий по их форме и частоте экстрасистол (R. J. Myerburg и соавт., 1984).

Классификация желудочковых аритмий (R.J. Myerburg и соавт., 1984)

Частота ЖЭС

Морфология аритмии

1 – редкие (<1 в 1 час)

А – единичные, мономорфные

2 – нечастые (1-9 в 1 час)

В – единичные, полиморфные

3 – умеренно частые (10-30 в 1 час)

С – парные

4 – частые (31-60 в 1 час)

D – неустойчивая ЖТ (≤30 с)

5 – очень частые (>60 в 1 час)

E – устойчивая ЖТ (>30 с)

Для оценки прогностической значимости ЖЭ имеют значение только основное заболевание и наличие органического поражения сердца, которые определяют риск ВСС.
По этой причине большее практическое значение придают  риск-стратификации желудочковых аритмий, предложенной J.T. Bigger (1984).

Классификация желудочковых аритмий по прогностической значимости

Частота и морфология ЖЭ у пациентов без структурных изменений в сердце не имеют прогностического значения.

Только у больных, перенесших ИМ со сниженной фракцией выброса, выявление более 10 ЖЭ в час соответствует высокому риску ВСС.

У больных с пороками и другими органическими поражениями сердца увеличение риска происходит при снижении сократительной функции миокарда.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с НЖЭ. 

Основные ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол:
1) преждевременное появление расширенного и деформированного по отношению к основному ритму комплекса QRS без предшествующего ему зубца Р, исключая поздние экстрасистолы, перед которыми регистрируются зубцы Р, не имеющие электрофизиологической связи с желудочковыми экстрасистолами;

2) наиболее часто — наличие полной компенсаторной паузы.

Форма желудочковых экстрасистол зависит не только от локализации источника экстрасистолии, но и от скорости и пути распространения импульса в желудочках. Поэтому ЭКГ дает возможность ориентировочно установить расположение эктопического очага по морфологии экстрасистолического комплекса.

Если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса, источник ее находится в системе левой задней ветви пучка Гиса, то есть в задней стенке ЛЖ;

если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и задней нижней ветви пучка Гиса, источник ее находится в левой передней ветви пучка Гиса;

если желудочковая экстрасистола имеет вид полной блокады левой ножки пучка Гиса, источник ее находится в правой ножке пучка Гиса.

Комплекс QRS левожелудочковой экстрасистолы в правых грудных отведениях имеет моно- или бифазную форму: R, qR, RR', RS, Rs, а в левых — rS или QS.

Комплекс QRS правожелудочковой экстрасистолы в правых грудных отведениях имеет форму rS или QS, а в левых — R (табл. ниже).

Если желудочковая экстрасистола возникает в участке межжелудочковой перегородки, обычно длительность и форма ее незначительно отличаются от комплекса QRS основного ритма.

Форма QRS типа rSR' в отведении V1 характерна для экстрасистолы из левой половины межжелудочковой перегородки, а тип R или qR в отведении V6 — для экстрасистол из правой половины перегородки.

Направленность комплекса QRS экстрасистолического комплекса во всех грудных отведениях вверх позволяет предположить локализацию источника желудочковой экстрасистолы в базальных отделах сердца, а направленность комплекса QRS вниз — в участке верхушки (см. табл. ниже).

В сложных для топической диагностики случаях точный источник экстрасистолы не указывают, ограничившись выводом о наличии желудочковых экстрасистол.
 
Комплекс предсердной экстрасистолы иногда имеет аберрантную (измененную) форму вследствие функциональной внутрижелудочковой блокады, возникающей при проведении преждевременного импульса (см.рис. ниже).

Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение по типу блокады правой ножки пучка Гиса ( в V1-V2) во второй экстрасистоле).

Функциональная аберрантность проведения возникает при внезапном приросте частоты сердечного цикла, когда волокна системы Гиса-Пуркинье находятся в состоянии относительной или абсолютной рефрактерности.

Функциональная БПНПГ встречается намного чаще, чем функциональная БЛНПГ вследствие ее более длительного рефрактерного периода. Она может сохраняться в течение нескольких последующих комплексов вследствие того, что ножка пучка Гиса, заблокированная антероградно, может активироваться межфасцикулярно через другую ножку пучка Гиса (процесс, известный как феномен сцепления).

Его суть состоит в том, что импульс, ретроградно проникший в ножку из другой ножки пучка Гиса, поддерживает рефрактерность.

Такие экстрасистолы следует дифференцировать с желудочковыми экстрасистолами, особенно если эктопический зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, который при этом несколько деформируется.

Аберрантные комплексы QRS суправентрикулярных экстрасистол наиболее часто имеют вид неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса и трехфазную форму в отведениях V1 (rSr или rSR') и V6 (QRS). Иногда они могут иметь форму других нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Вероятность возникновения аберрантного желудочкового комплекса повышается при ранних предсердных экстрасистолах (при интервале сцепления меньше 44% предыдущего Р—Р) и экстрасистолах, возникающих при низкой частоте базисного ритма или когда предэктопическому интервалу предшествует удлиненный R—R (феномен Ашмана).

Поскольку длительность рефрактерного периода зависит непосредственно от предшествующего сердечного цикла (чем больше длина сердечного цикла, тем длиннее последующий рефрактерный период), резкие колебания длины сердечного цикла (т.е. длинный-короткий интервал R-R или короткий-длинный интервал R-R) предрасполагают к развитию функциональной БНПГ, или феномена Ашмана (рис. Феномен Ашмана). Его довольно часто наблюдают у пациентов с ФП и нельзя интерпретировать как неустойчивую ЖТ. 


Рис. Феномен Ашмана: Фибрилляция предсердий с аберрантным проведением (феномен Ашмана) и скрытым межфасцикулярным проведением: после длинной паузы (*) рефрактерный период ЛНПГ удлиняется, следствием чего становится возникновение десяти комплексов RS с признаками БЛНПГ (А). Длительно сохраняющаяся аберрация, возможно, обусловлена скрытым межфасцикулярным проведением из правой в левую ножку с антероградной блокадой последующих импульсов в левой ножке (феномен сцепления). 

Б - сплошные линии представляют пучок Гиса; пунктиром (точками) обозначена левая (правая) ножка пучка Гиса. Непрерывные горизонтальные черточки обозначают рефрактерный период.

Аберрантные комплексы QRS, как правило, имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса разной степени выраженности в отведении V1 (гSR', гSг'), а левожелудочковые экстрасистолы — форму R, RS, Rs, qR, RR' или Rr'. 

Таблица. Признаки суправентрикулярной экстрасистолии с аберрацией.

 

Экстрасистолия нередко сопровождается различными изменениями хроно- и дромотропной функций сердца (постэкстрасистолические феномены). Среди них чаще всего встречаются неспецифические изменения зубца Т, обратные (реципрокные) импульсы, увеличение продолжительности сердечного цикла более чем на 0,3 с, а также АV-блокада I степени. 

Не чаще чем в 1% случаев отмечают постэкстрасистолическую АV-диссоциацию, АV-блокаду II степени, активацию предсердного или АV-ритма, исчезновение блокады ножки пучка Гиса, исчезновение или появление феномена преэкзитации, исчезновение или появление пароксизмальной АV-узловой реципрокной тахикардии, изменения сегмента SТ. 

 

ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
  • Выявление и лечение основного заболевания.
  • Снижение смертности.
  • Уменьшение симптомов.
Показания к госпитализации
  • Впервые выявленная ЖЭ.
  • Прогностически неблагоприятная ЖЭ.
Выбор лечения
Доброкачественная желудочковая экстрасистолия, которую больные субъективно хорошо переносят. Возможен отказ от назначения антиаритмических ЛС.

Ранние ЖЭС (R на T)

 
Доброкачественная желудочковая экстрасистолия:
  • плохая субъективная переносимость;
  • частая ЖЭ (в том числе идиопатическая);
  • потенциально злокачественная ЖЭ без выраженной ГЛЖ (толщина стенок ЛЖ не более 14 мм) неишемической этиологии.
Можно назначать антиаритмические препараты класса I (аллапинин, пропафенон, этацизин, морацизин).

Фенитоин назначают при ЖЭ при интоксикации дигоксином. 

ЛС назначают только в период субъективного ощущения экстрасистол. 

Возможно назначение успокаивающих ЛС  и психотропных ЛС (феназепам, диазепам, клоназепам).
 
Назначение антиаритмических препаратов класса III (амиодарон и соталол) при доброкачественной ЖЭ показано лишь при неэффективности препаратов класса I.

Неустойчивая желудочковая тахикардия с ЧСС от 129 до 150 уд/мин продолжительностью до 10 сек.

Противопоказания к назначению антиаритмических препаратов класса I:
  • постинфарктный кардиосклероз;
  • аневризма ЛЖ;
  • гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенок >1,4 см);
  • дисфункция ЛЖ;
  • ХСН.
У пациентов со сниженной фракцией выброса ЛЖ назначение антиаритмических препаратов класса I, направленное только на уменьшение числа ЖЭ, ухудшает прогноз за счет повышения риска ВСС. 

На фоне приема антиаритмических препаратов класса IC (энкаинид, флекаинид, морицизин) с целью подавления ЖЭ у больных, перенесших ИМ, достоверно увеличивалась летальность (в 2,5 раза) за счет проаритмического эффекта. 

Риск проаритмического действия возрастает также при выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, активном миокардите.

Групповые желудочковые экстрасистолы с ЧСС от 135 до 143 уд/мин.

Все антиаритмические препараты класса IА и С необходимо с осторожностью назначать при нарушении проводимости по системе ножек пучка Гиса и дистальной АВ-блокаде I степени; кроме того, они противопоказаны при удлинении интервала Q–Tс более 440 мс любой этиологии.

Верапамил и β-адреноблокаторы малоэффективны при абсолютном большинстве желудочковых нарушений ритма. 

β-Адреноблокаторы не обладают прямым антиаритмическим эффектом при желудочковых аритмиях и не влияют на частоту ЖЭ. Однако за счет снижения симпатической стимуляции, антиишемического действия и предотвращения катехоламининдуцированной гипокалиемии они уменьшают риск развития фибрилляции желудочков. 

β-Адреноблокаторы используются для первичной и вторичной профилактики ВСС, они показаны всем больным с ИБС и ЖЭ (при отсутствии противопоказаний).

Одиночные желудочковые мономорфные экстрасистолы с предэктопическим интервалом от 366 до 813 (в среднем 494) мсек.

Злокачественные и потенциально злокачественные желудочковые экстрасистолы. 

Амиодарон — препарат выбора.

Соталол назначают, когда амиодарон противопоказан или неэффективен.

Добавление β-адреноблокаторов или совместное назначение с амиодароном (особенно при ИБС) снижает как аритмическую, так и общую смертность.
 
Степени тяжести структурного поражения сердца и его потенциальное влияние на риск и эффективность антиаритмической терапии

Оценка эффективности лечения. Основной метод — холтеровское мониторирование.
 
Препарат считают эффективным, если на фоне его приема полностью исчезают парная и групповая экстрасистолии, а также пробежки ЖТ, уменьшается число одиночных ЖЭ на 70–90%.

Хирургическое лечение
При частой монотопной ЖЭ (от нескольких тысяч в сутки), устойчивой к лекарственному лечению, или невозможности длительного приема антиаритмических ЛС в сочетании с плохой переносимостью или плохим прогнозом показано проведение внутрисердечного ЭФИ с целью уточнения расположения и проведения РЧА аритмогенного очага.

ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от риска ВСС, который определяется тяжестью основного заболевания и дисфункции ЛЖ.

См. Желудочковая экстрасистолия у детей
 

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.