» » » » Алгоритм диагностики и лечения экссудадтивного перикардита неясной этиологии

Алгоритм диагностики и лечения экссудадтивного перикардита неясной этиологии

Согласно руководству по диагностике и лечению болезней перикарда, разработанному и опубликованному в 2004 г. экспертами Европейского кардиологического общества, в случае невозможности верифицировать диагноз стандартными диагностическими процедурами возникает необходимость в выполнении перикардиоскопии и биопсии перикарда для установления этиологии перикардита.

Исследование ткани перикарда, полученной при биопсии, цитологическим, гистологическим и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) имеет бóльшую чувствительность, чем перикардиоцентез (100% против 33%). 

Тампонаду сердца необходимо исключить в первую очередь как жизнеугрожающее состояние. При ее диагностике в экстренном порядке проводится разгрузка полости перикарда перикардиоцентезом или дренированием. 

Алгоритм диагностики и лечения экссудадтивного перикардита неясной этиологии

Алгоритм диагностики и лечения экссудадтивного перикардита неясной этиологии

При отсутствии тампонады проводится комплексное обследование по схеме, приведенной на рисунке. Применение подобного алгоритма позволяет в большинстве случаев установить диагноз.
 
Однако наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике изолированного туберкулезного, идиопатического и неопластического перикардита.
 
С диагностической целью при невозможности верифицировать причину перикардита неинвазивными методами должен применяться перикардиоцентез или лучше видеоперикардиоскопия с прицельной биопсией измененных участков перикарда. 

Показания к видеоперикардиоскопии: 
  • выпот в полости перикарда неясной этиологии; 
  • большой перикардиальный выпот; 
  • тампонада сердца; 
  • длительное сохранение экссудации в полость перикарда на фоне консервативной терапии.

Техника операции видеоперикардиоскопии

Кожный разрез длиной 5–7 см производят по срединной линии над мечевидным отростком. Под непосредственным визуальным контролем выполняют пункцию полости перикарда катетером «Braunüle», эвакуируют экссудат и направляют его на обследование (микробиологическое, цитологическое, молекулярно-генетическое, иммунологическое и биохимическое). 

Полость перикарда промывают для удаления фибрина как возможной матрицы для развития утолщений перикарда и констриктивного перикардита. Стенки полости перикарда осматривают при помощи жесткого торакоскопа с боковой 300 мм оптикой и видеоприставкой. Труднодоступные зоны возможно осмотреть фибробронхоскопом. 

При выявлении патологически измененных участков выполняют прицельную биопсию. Полость перикарда дренируют. 

Дефект перикарда ушивают непрерывным швом, рану послойно ушивают. Операция занимает 45–60 мин. Дренаж в полости перикарда находится до уменьшения экссудации менее 25 мл/сут, но не более 4 сут. 

Преимущество видеоперикардиоскопии 

По сравнению с перикардиоцентезом видеоперикардиоскопия выполняется под непосредственным визуальным контролем, что существенно увеличивает выполнимость процедуры даже при небольшом количестве экссудата, наличии фибринозных наслоений и сгустков в полости перикарда, а также увеличивает безопасность операции. 

Кроме того, видеоперикардиоскопия относится к относительно легко выполнимой процедуре, доступной большинству хирургов. В отличие от нее перикардиоцентез требует определенного профессионального навыка и применения специальной аппаратуры.

Перикардиоцентез

При тампонаде сердца перикардиоцентез применяется для спасения жизни больного (согласно рекомендациям уровень доказательности В, класс I). 

Его выполнение показано также для удаления выпота большого объема (размер эхонегативного пространства более 20 мм), выявляемого с помощью ЭхоКГ во время диастолы. 

При меньших объемах выпота перикардиоцентез может выполняться с диагностическими целями: для анализа перикардиальной жидкости и тканей, перикардиоскопии и биопсии эпикарда или перикарда. 

Абсолютным противопоказанием к проведению операции является расслоение аорты.
 
К относительным противопоказаниям относятся некорригированная коагулопатия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения ниже 50 000/мкл, а также небольшой по объему выпот, расположенный сзади или многокамерно.
 
При травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите показан хирургический дренаж. 

Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии выполняется с постоянной регистрацией ЭКГ

Для предотвращения острого расширения правого желудочка целесообразно проводить ступенчатое удаление жидкости из полости перикарда (менее 1 л за 1 сеанс). 

Чаще всего применяется подгрудинный доступ. При этом длинная игла с мандреном (Tuohy или тонкостенная игла 18-го размера) направляется к левому плечу под углом 30° к поверхности кожи. 

Этот доступ не затрагивает плевру, коронарные, перикардиальные и внутреннюю грудную артерии. Затем вводится мягкий проводник с J-образным концом, который после расширения заменяется на гибкий катетер с большим количеством отверстий.

До введения дилататора и дренирующего катетера необходимо проверить позицию проводника не менее чем в двух ангиографических проекциях.
 
Перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ технически более прост. 

С помощью ультразвукового контроля определяется кратчайший путь, по которому можно достичь полости перикарда при межреберном доступе. Длительное дренирование полости перикарда осуществляется до тех пор, пока количество аспирационной жидкости не достигнет уровня менее 25 мл/сут. 

Использование рентгенологического и гемодинамического контроля по сравнению с экстренной пункцией полости перикарда без визуализирующего контроля значительно повышает эффективность перикардиоцентеза с 73,3 до 93,1% (B.Maisch и соавт., 2004).
 
Осложнения перикардиоцентеза: 
  • разрыв или перфорация миокарда и коронарных артерий; 
  • воздушная эмболия; 
  • пневмоторакс; 
  • аритмии (вазовагальная брадикардия и др.); 
  • прокол брюшины или органов брюшной полости; 
  • фистула внутренней грудной артерии (редко); 
  • острый отек легких; 
  • гнойный перикардит. 

Осложнения перикардиоцентеза

Частота возникновения тяжелых осложнений при выполнении перикардиоцентеза под контролем ЭхоКГ составляет 1,3–1,6%. 

По данным B.Maisch и соавт. (2004 г.), под контролем рентгеноскопии перикардиоцентез осложнялся
  • перфорацией сердца (0,9% случаев),
  • тяжелыми аритмиями (0,6%),
  • артериальными кровотечениями (1,1%),
  • пневмотораксом (0,6%),
  • инфекциями (0,3%),
  • тяжелыми вагусными реакциями (0,3%).
Дополнительное снижение частоты развития тяжелых осложнений отмечалось в тех случаях, когда при рентгеноскопическом контроле использовался феномен эпикардиального гало (яркие линии в проекции тени сердца и перикарда при использовании жесткого режима рентгенографии, свидетельствующие о наличии жидкости). 

Следует отметить, что использование предлагаемых алгоритмов диагностики экссудативных перикардитов неясной этиологии позволит своевременно установить причину заболевания перикарда, в том числе опухолевого генеза, и определить возможности адекватного лечения.

По материалам Н.В.Аминева, Н.Н.Боровков, Л.Ю.Королева. Терапевту – об опухолях сердца. Справочник поликлинического врача. 2014; 09: 9-12

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.