Инфекционный эндокардит у пожилых

Актуальность и эпидемиология
За последние 50 лет наметилась отчетливая тенденция к "старению” инфекционного эндокардита (ИЭ).
Заболеваемость инфекционным эндокардитом у лиц старше 70 лет 14,5-20 случаев на 100 тыс. человек в год.
В целом, риск возникновения эндокардита у пожилых в 4,6 раз выше, чем в более молодой популяции.

Отмеченную тенденцию связывают с
  • увеличением продолжительности жизни в экономически развитых странах, 
  • числом пожилых пациентов с протезированными клапанами, 
  • преобладанием больных с прооперированными врожденными и ранее перенесенными пороками сердца воспалительной (ревматической) природы,
  • учащением случаев заражения пожилых пациентов внутрибольничной инфекцией и т.д.
Более того, у лиц преклонного возраста чаще имеются дополнительные предрасполагающие факторы
  • распространенность злокачественных новообразований,
  • распространенность сахарного диабета (СД),
  • распространенность инфекционных заболеваний мочеполового и пищеварительного тракта,
  • более частое применение диагностических и лечебных инструментальных вмешательств.

Инфекционный эндокардит у пожилых

Факторы риска инфекционного эндокардита у пожилых

  • возраст пациентов (чем старше человек, тем у него ниже функциональная способность иммунитета);
  • предрасположенность пожилых к инфекционным заболеваниям (наличие  сопутствующей патологии, различных функциональных и органических изменений эндокарда, имплантированных устройств (протезы клапанов, кардиостимуляторы и т.д.), проживание в домах престарелых);
  • повреждение клапанного аппарата различной природы (предрасположение к агрегации тромбоцитов (небактериальные тромботические эндокардиты) и колонизации поврежденного эндотелия микроорганизмами).
  • использования внутривенных катетеров, гемодиализа, различных диагностических и лечебных процедур (увеличение частоты поражения трехстворчатого клапана у пожилых;
  • наличие митральной регургитации любого генеза (турбулентность в районе створок митрального клапана);
  • врожденный двустворчатый аортальный клапан.
Риск развития ИЭ среди лиц преклонного возраста увеличивается при наличии СД, онкологических и хронических заболеваний — сердечной (СН), почечной недостаточности (ПН) и др.

Этиология инфекционного эндокардита

  • увеличение частоты энтерококков, S. Bovis (воспалительные и онкологические заболевания толстой кишки, частые инструментальные урологические манипуляции);
  • относительное снижение количества эндокардитов, вызванных S. viridans, S. Aureus;
  • нозокомиальные ИЭ (преобладают метициллин-резистентные и коагулазонегативные штаммы стафилокков).
Следует отметить, что во многих случаях (8-27%) возбудитель заболевания выявить не удается.

Причины отрицательных результатов гемокультуры относят 
  • проведение АБТ до посева, 
  • неадекватное микробиологическое обеспечение, 
  • развитие эндокардита, вызванного ранее неизвестным возбудителем или неопределяемого обычными бактериологическими методиками из-за прихотливых требований для роста.

Диагностика инфекционного эндокардита

Критерии инфекционного эндокардита (критерии Дьюка), 2015

Микробиологическая диагностика инфекционного эндокардита

Положительный результат гемокультуры является одним из двух больших диагностических критериев ИЭ.

Исследование культуры крови позволяет выявить возбудитель и провести тест на чувствительность к антибиотикам.

Правила забора крови для исследования культуры крови

Для получения положительных культур крови необходимо провести три последовательных забора (включая один аэробный и один анаэробный забор) в течение 24-часового периода с интервалами минимум по 15 мин

Для идентификации патогена достаточно 10 мл крови (объём крови 30 мл увеличивает вероятность выявления возбудителя). 

Успешность роста гемокультуры увеличивается с каждым забором крови и составляет 80% при первой попытке, 89% — при второй и 99% — при третьей. 

При отрицательных результатах рутинного микро-биологического исследования следует учитывать, что ИЭ может быть вызван: 
  • бактериями, редко ассоциирующимися с эндокардитом (в частности, Lactobacillus spp., Klebsiella spp.); 
  • нетоксигенными возбудителями (Corynebacterium, Salmonella, Gemella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia, Nocardia, Pasteurella, Listeria или Erysipelothrix spp.); 
  • экстрацеллюлярными возбудителями, требующими сложные питательные условия для роста в лаборатории (Abiotrophia, Brucella spp., Bartonella spp., Tropheryma whipplei, Micoplasma spp., Legionella spp., бактерии группы HACEK); 
  • грибковой флорой или внутриклеточными возбудителями, такими как Coxiella burnetti, Chlamidia, Tropheryma whipplei, определить которые невозможно в обычной клинической практике. 
C целью выявления указанных микроорганизмов рекомендуется проводить углубленное бактериологическое исследование, включая посев крови на шоколадный агар, серологические, иммунологические, иммуногистохимические методы.

Общие принципы лечения инфекционного эндокардита

  1. Рекомендуется установить "ворота инфекции” у каждого пациента.
  2. При подтверждении заболевания полости рта, больным следует проводить соответствующее стоматологическое лечение наряду с антибактериальной терапией. 
  3. При обнаружении S. bovis пациентам необходимо выполнить полное обследование толстого кишечника для выявления кишечной патологии, включая онкологические заболевания.
  4. Быстрое начало антибактериальной терапии.
  5. Длительный курс антибактериальной терапии (4-6 нед.)
  6. Внутривенное введение антибиотиков в условиях стационара.
  7. После получения результатов микробиологического исследования и определения возбудителя на чувствительность следует откорректировать с назначением специфического антибактериального средства.
Посев крови следует повторять 
  • через 2 и 5 дней после начала антибактериальной терапии для контроля уровня септицемии,
  • через 1-3 недели после завершения лечения из-за вероятности рецидива заболевания.

Критерии эффективности антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите:

  • улучшение общего состояния, самочувствия, 
  • снижение температуры, 
  • исчезновение ознобов. 
При отсутствии положительной динамики на протяжении 5-7 суток лечения, необходимо изменить схему антибактериальной терапии. 

Антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите (ESC)

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edie.htm

Пациентов пожилого возраста с инфекционным эндокардитом целесообразно распределять на две группы: с неосложненным и осложненным течением.

Стратификация пациентов пожилого возраста с инфекционным эндокардитом (Gregoratos G., 2003)

Показания к хирургии (реконструкция клапана, механический/биологический клапан) (ESC)

Сердечная недостаточность
  • Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
  • Отек легких или кардиогенный шок.
Неконтролируемая инфекция
  • Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
  • Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
  • Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
  • Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.
Профилактика эмболий
  • Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после ≥1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
  • Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.

Профилактика инфекционного эндокардита  (ESC)

КОМУ?
  • Любые искусственные клапаны, включая транскатетерные, или любые искусственные материалы для восстановления клапанов.
  • Предшествующий эпизод инфекционного эндокардита.
  • Любые цианотичные врожденные болезни сердца.
  • Любые врожденные дефекты сердца, восстановленные с помощью искусственных материалов оперативно или через катетеры, в первые 6 мес после процедуры или в течение всей жизни при резидуальных шунтах или клапанной регургитации.
КОГДА?
  • Cтоматологические вмешательства с вовлечением десны или периапикальной области зубов или повреждением слизистой рта.
  • Инвазивные манипуляции в условиях инфекции (например, дренаж абсцесса).
  • Имплантация кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора.
  • Хирургическая или транскатетерная имплантация искусственного клапана, внутрисосудистых искусственных или иных инородных материалов.
ЧЕМ? 
За 30–60 мин до процедуры:
  • Амоксициллин 2 г per os.
  • Ампициллин 2 г в/м или в/в.
  • Клиндамицин 600 мг per os, в/м или в/в.
  • Азитромицин 500 мг per os.
  • Цефалексин 2 г per os.
  • Цефазолин 1 г в/м или в/в.
  • Цефтриаксон 1 г в/м или в/в.
Заключение:
 
Особенности этиологического спектра возбудителей ИЭ у пожилых - увеличение частоты случаев, вызванных S. bovis, энтерококками, коагулазонегативными стафилококками.

В связи с этим огромное значение имеет своевременное и качественное микробиологическое исследование, позволяющее выявить возбудитель и определить его чувствительность к антибактериальным средствам.

При лечении ИЭ необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия до получения гемокультуры.

Антибактериальная терапия проводится с учетом типа возбудителя и вероятности развития аллергических реакций, резистентности к антибиотикам и побочных эффектов.

При ведении пожилых больных с ИЭ, следует тщательно подходить к выбору антибиотиков, особенно из группы аминогликозидов, учитывая их ото- и нефротоксичность, мониторировать сывороточную концентрацию антимикробного препарата, параметры аудиометрии и функции почек.

По материалам: 
Российский кардиологический журнал 2016, 1 (129): 80–89

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.