» » » » Нарушение ритма сердца у детей: наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия

Нарушение ритма сердца у детей: наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия (НЖТ) – три и более последовательных сокращений сердца с частотой, превышающей верхнюю границу возрастной нормы у детей. 

Рис 1. Постепенное начало и окончание эктопической предсердной тахикардии

Таблица 1. Нормы пульса для детей и взрослых 

  

Код по МКБ-10

I47.1 Наджелудочковая тахикардия. 

Этиология и патогенез

Основные электрофизиологические механизмы:

  • патологический автоматизм;
  • тригерная активность;
  • re-entry.

В большинстве случаев у детей с НЖТ нет врожденных пороков сердца и органических заболеваний миокарда.

Самая частая причина пароксизмальной тахикардии у детей – наличие дополнительного пути проведения.

Тахикардия чаще возникает у мальчиков.

Эпидемиология

Частота встречаемости НЖТ в детской популяции: 0,1-0,4%.

Профилактика

Специфической первичной профилактики НЖТ не существует.

ЭКГ-скрининг позволяет выявить детей с феноменами предвозбуждения желудочков и бессимптомными хроническими тахикардиями. 

Классификация 

Клинико-электрофизиологическая классификация (Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., 2011)

  • Клинические варианты НЖТ
    • пароксизмальная тахикардия:
      • устойчивая (длительность приступа 30 с и более);
      • неустойчивая (длительность приступа менее 30 с);
    • хроническая тахикардия:
      • постоянная;
      • постоянно-возвратная.
  • Клинико-электрофизиологичесике виды НЖТ:
    • синусовые тахикардии:
      • синусовая тахикардия (функциональная);
      • хроническая синусовая тахикардия;
      • синоатриальная реципроктная тахикардия;
    • предсердные тахикардии:
      • очаговая (фокусная);
      • многоочаговая или хаотическая;
      • инцизионная;
      • трепетание предсердий;
      • фибрилляция предсердий;
    • тахикардия из АВ-соединения:
      • АВУРТ (атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия): типичная; атипичная;
      • очаговая (фокусная) тахикардия из АВ-соединения: постоперационная; врожденная; «взрослая» форма;
    • тахикардии при синдромах предфозбуждения желудочков (синдром WPW, атрифасцикуляпный тракт и другие дополнительные пути проведения (ДПП):
      • пароксизмальная ортодромная АВРТ (атриовентрикулярная реципрокная тахикардия) с участием ДПП;
      • хроническая ортодромная АВУРТ с участием «медленного» ДПП;
      • пароксизмальная антидромная АВУРТ с участием ДПП;
      • пароксизмальная АВУРТ с участием ДПП;

Диагностика

Для пароксизмальной НЖТхарактерны жалобы на повторные приступы сердцебиения, которые внезапно начинаются и заканчиваются, часто сопровождаются слабостью, головокружением, иногда пресинкопальными и синкопальными состояниями.

У детей раннего возраста пароксизмальная тахикардия проявляется эпизодами внезапной слабости, вялости или беспокойства, отказом от кормления, при длительных проявлениях нарастают проявления сердечной недостаточности. 

Для хронической НЖТ характерно бессимптомное течение, вплоть до развития аритмогенной дисфункции миокарда (расширение камер сердца со снижением сократительной способности). 

План обследования:

  • ЭКГ в 12 отведениях;
  • суточное мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ);
  • проба с дозированной визической нагрузкой;
  • чреспещеводное ЭФИ (элеткрофизиологическое исследование).

Эндокардиальное ЭФИ у детей в диагностических целях проводят редко, обычно только как этап РЧА (радиочастотная абляция).

Дополнительно проводят исследования:

  • ЭхоКГ для исключения структурных заболеваний сердца;
  • клинический анализ крови и мочи;
  • электролиты крови;
  • уровень гормонов щитовидной железы (по показаниям).

При подозрении на связь НЖТ с текущим миокардитом проводится комплекс биохимических, иммунологических, бактериологических и вирусологических исследований для его подтверждения или исключения.

Цели лечения:

  • Купирование приступа наджелудочковой тахикардии.
  • Профилактика возникновения последующих приступов НЖТ.
  • Контроль ритма или контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при хронической НЖТ.
  • Радикальное устранение электрофизиологического субстрата НЖТ.

Показания к госпитализации

  • Первичная диагностика наджелудочковой тахикардии
  • Купирование приступов тахикардии при неэффективности терапии на догоспитальной этапе.
  • Подбор антиаритмической терапии.
  • Выполнение эндокардиального ЭФИ и РЧА.

Медикаментозное лечение

Купирование приступа наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии

  • При выраженных расстройствах гемодинамики проводят электроимпульсную терапию 0,5-1 Дж/кг.
  • Купирование приступа наджелудочковой тахикардии со стабильной гемодинамикой начинают с вагусных приемов.

Для детей раннего возраста наиболее эффективна холодовая проба (эффект ныряльщика), для детей школьного возраста - проба Вальсальвы.

Также возможен массаж каротидного синуса (для детей школьного возраста) или аналогов пробы – переворачивание ребенка вниз головой (для детей раннего возраста).

Дети и их родители должны быть обучены методике вагусных приемов.

Надавливание на глазные яблоки (пробв Ашнера-Даньини) НЕ РЕКОМЕНДУЮТ использовать у детей (риск повреждения глаз, отслойки сетчатки).

  • При неэффективности вагусных приемов медикаментозное купирование начинают с внутривенного ведения АТФ (струйно, быстро, без разведения, начиная с 0,1 мг/кг).

аденозин, АТФЕсли тахикардия сохраняется, то через 2 мин проводят повторное введение, при этом доза должна быть увеличена до 0,3мг/кг или до взрослой дозы – 6-12 мг.

Возрастная дозировка при внутривенном ведении АТФ:

  • до 6 мес – 0,5 мл;
  • 6-12 мес – 0,7 мл;
  • 1-3 года – 0,8 мл;
  • 4-7 лет – 1 мл;
  • 8-10 лет - 1,5 мл;
  • 11 лет и более 2 мл;
  • повторное введение – в двойной дозе.

Эффективность составляет 90-100%. 

Однако из-за короткого периода полувыведения (5-10 сек) возможен рецидив тахикардии до 1/3 случаев. 

Побочные действия аденозина (АТФ) кратковременны: гипотензия, бронхоспазм, гиперемия лица, синусовая брадикардия, синус-арест, АВ-блокада.

  • Для купирования НЖТ возможно использование ЧПЭС (чреспищеводная электрическая стимуляция сердца).
  • Если после повторного ведения АТФ наджелудочковая тахикардия сохранятся, для купирования приступа применяют верапамил или прокаинамид.

верапамилВЕРАПАМИЛ вводят внутривенно медленно в дозе 0,1 мг/кг в 10-20 мл 0,9% NaCl (не применяют у детей первого года жизни, при синдроме WPW, вместе или после применения бета-адреноблокаторов).

 

Прокаинамид, новокаинамидПРОКАИНАМИД (новокаинамид) вводят в дозе 10-15 мг/кг в/в медленно в 10 мл 0,9% NaCl(учитывая частое развитие гипотонии на введение препарата одновременно в/в вводят 1% мезатона (фенилэфрина) в дозе 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл).

АмиодаронПри сохранении тахикардии применяют АМИОДАРОН в/в капельно в дозе 5-10 мг/кг (до 150 мг) на 5% растворе глюкозы в течение 30-60 мин.

Амиодарон - препарат выбора у детей со сниженной ФВ, когда применение других антиаритмический препаратов нежелательно из-за отрицательного инотропного действия.

Протекторная антиаритмическая терапия

Длительная антиаримическая терапия оправдана:

  • у детей первого года жизни;
  • у детей младшего возраста с частыми приступами, с клиническими проявлениями или с хронической НЖТ;
  • у детей старшего возраста при невозможности проведения или отказе от РЧА.

Назначение антиаритмической терапии рекомендовано начинать в стационаре.

Контроль ритма отсрочит появление аритмогенной дисфункции миокарда и позволит дождаться рекомендуемых сроков выполнения РЧА.

Для профилактики повторных приступов наджелудочковой тахикардии

  • ПРОПАФЕНОН в дозе 8-15 мг/кг/сут в 3 приема,
  • ВЕРАПАМИЛ в дозе 3-7 мг/кг/сут в 2-3 приема,
  • АМИОДАРОН в поддерживающей дозе 5 мг/кг/сут в 1-2 приема,
  • СОТАЛОЛ 2-6 мг/кг/сут в 2 приема.

Для контроля частоты ритма у детей с хронической наджелудочковой тахикардией используют также дигоксин и бета-адреноблокаторы.

Интервенционное лечение суправентрикулярных (наджелудочковых) тахикардий

РЧА тахиаритмии у детей раннего возраста выполняют по жизненным показаниям:

  • выраженная клиническая симптоматика;
  • гемодинамически значимая аритмия;
  • снижение ФВ ЛЖ;
  • неэффективность всех антиаритмических препаратов (включая амиодарон).
  • Показания к РЧА у детей старше 10 лет сопоставимы с показаниями к РЧА у взрослых.

Прогноз

У детей с наджелудочковой тахикардии без врожденных пороков сердца и органических заболеваний миокарда прогноз благоприятный.

Эффективность РЧА 85-98%.

Источник


Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.