» » » » Желудочковая экстрасистолия у детей

Желудочковая экстрасистолия у детей

код по МКБ — I49.3

Желудочковая экстра­систола (ЖЭ) — это преждевременное по отношению к основному желудочковому ритму возбуждение сердца, исходящее из источника, расположенного ниже разветвления пучка Гиса (ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье, миокард желудочков).
 

Желудочковая экстрасистолия у детей


По данным суточного мониторирования сердечного ритма ЖЭ регистрируется у 10-18% новорожденных и 20-50% подростков.

У детей без органических заболеваний сердца в большинстве случаев наблюдается редкая, одиночная, мономорфная ЖЭ.

Частая ЖЭ, а также "сложные” формы ЖЭ, к которым обычно относят устойчивую бигеминию, парную, полиморфную ЖЭ и неустойчивую желудочковую тахикардию (до 3 комплексов QRS) наблюдается лишь у 2% детей.

"Сложные” формы ЖЭ нередко выявляются у детей с органическими заболеваниями сердца, а также у высокотренированных спортсменов. 
ЖЭ у детей и взрослых чаще наблюдается у лиц мужского пола.

Основными электрофизиологическими механизмами ЖЭ являются триггерная активность (поимущественно поздние постдеполяризации) и re-entry.

Независимо от патогенеза, желудочковая экстрасистола по своему происхождению связана с предшествующим комплексом QRS основного ритма, что выражается в определенных временных интервалах, важнейшим из которых является интервал сцепления (предэкстрасистолический, предэктопический интервал) — интервал от начала QRS-комплекса предшествующего основного ритма до начала QRS-комплекса экстрасистолы.

Для экстрасистолии из одного источника (монотопная ЖЭ) характерно постоянство интервалов сцепления (обычно отличаются не более чем на 0,02-0,04 с).

Как правило, монотопная ЖЭ имеет одинаковую форму комплексов QRS, т.е. является мономорфной.
 
Различия в интервалах сцепления мономорфных желудочковых комплексов на 0,08-0,1 с и более характерны для желудочковой парасистолии и являются одним из критериев дифференциальной диагностики экстрасистолии и парасистолии.

Для ЖЭ характерна полная компенсаторная пауза — в данном случае сумма интервала сцепления и постэкстрасистолической паузы равна двум основ­ным сердечным циклам (2 RR-интервала), т.к. экс­трасистола не разряжает синусовый узел.

При неполной компенсаторной паузе сумма интервала сцепления и постэкстрасистолической паузы меньше двух основных сердечных циклов, т.к. в этом случае экстрасистола вызывает разрядку синусового узла.

Клиническое значение желудочковой экстрасистолии у детей

 
Необходимо оценить связь ЖЭ с органическими заболеваниями сердца, возможность возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ), риск внезапной сердечной смерти (ВСС), вероятность развития аритмогенной дисфункции миокарда.

Если ЖЭ регистрируется у детей с заболеваниями сердца: врожденными (ВПС) и приобретенными пороками сердца, миокардитами, кардиомиопатиями, аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ), аномалиями коронарных артерий, опухолями сердца, травмами сердца и др., ее называют "органической”. ЖЭ выявляется у 2/3 подростков и взрослых людей с прооперированными ВПС.

У спортсменов с устойчивой частой ЖЭ и/или "сложными” формами ЖЭ нередко находят врожденные аномалии коронарных артерий, АДПЖ, опухоли сердца, кардиомиопатии.

Важно помнить, что опасность любых нарушений ритма сердца у ребенка значительно повышается при наличии структурных аномалий сердца и заболеваний миокарда.
 
Поэтому наиважнейшей задачей в отношении оценки опасности ЖЭ и прогнозирования заболевания является подтверждение или исключение органической природы.
В 1987 г. появилась общеизвестная классификация J. T. Bigger, в которой опасность желудочковых аритмий определялась исходя из связи с органическими заболеваниями сердца:
  1. Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой ЖТ, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.
  2. Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.
  3. Опасные для жизни аритмии ("злокачественные аритмии”)— эпизоды устойчивой ЖТ, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков.

У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется органическое поражение сердца или "первичная электрическая болезнь сердца”, например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада и др.

При отсутствии выявленных органических заболеваний сердца, нарушения ритма сердца принято называть "идиопатическими”.
В таблице 1 представлены данные из наиболее известных и цитируемых в литературе работ.

Данные исследований длительного наблюдения детей с

Результаты данных исследований свидетельствуют о благоприятном кли­ническом течении "идиопатической” ЖЭ у детей, включая детей с частой, парной ЖЭ и пробежками неустойчивой ЖТ (до 3 комплексов QRS), у которых в течение длительного срока наблюдения не наблюдалось появления устойчивой ЖТ и не было случаев ВСС. Кроме того, у трети детей отмечалось исчезновение или значительное уменьшение ЖЭ, в большинстве случаев это была спонтанная резолюция заболевания.

Эти данные позволяют говорить о благоприятном прогнозе у детей с "идиопатической” ЖЭ. Кроме того, представленный опыт наблюдения за детьми с данной патологией, подтверждает тот факт, что только ограниченному числу детей с ЖЭ требуется назначение ААТ, а также проведение РЧА.

Результаты данных исследований убеждают нас в том, что не следует бояться возникновения устойчи­вой ЖТ у детей с частой "идиопатической” ЖЭ. Кроме того, даже "сложная” ЖЭ не является крите­рием риска возникновения устойчивых ЖТ.

Аритмогенная дисфункция миокарда у детей

Опасность возникновения аритмогенной дисфункции миокарда у детей с ЖЭ также преувеличена. Аритмогенная кардиомиопатия, индуцированная ЖЭ, впервые была описана в 1998 г.

В классическом варианте аритмогенная кардиомиопатия представляет собой расширение всех полостей сердца, снижение сократительной функции сердца, развитие сердечной недостаточности с нормализацией функции сердца после медикаментозного или хирургического устранения нарушений ритма сердца (НРС_.

Чаще всего аритмогенная кардиомиопатия развивается у детей с хроническими предсердными тахикардиями.
 
Причины развития аритмогенной кардиомиопатии, индуцированной ЖЭ, точно не установлены, но в формировании данного состояния могут играть роль несколько факторов: гемодинамическая неполноценность ЖЭ из-за укорочения времени диастолического наполнения, снижения ударного объема и нарушения перфузии миокарда, желудочковая диссинхрония из-за резкого нарушения последовательности возбуждения желудочков, ремоделирование миокарда в результате нарушения ионного обмена в кардиомиоцитах и ишемии.

"Частая ЖЭ” — это наиболее изученный фактор развития аритмогенной дисфункции миокарда у взрослых. У детей число ЖЭ, которое можно считать опасным и ведущим к снижению ФВ ЛЖ ниже нормы точно не определено.
 
В имеющихся рекомендациях нижней границей частоты ЖЭ, при которой можно ожидать развития вторичных аритмогенных изменений в миокарде, называют 15 тыс. за сутки и 10% в сутки.
 
Известно, что у взрослых пациентов без органических заболеваний сердца ЖЭ в количестве 20-30% за сутки с высокой чувствительностью и специфичностью является предиктором снижения ФВ ЛЖ ниже нормы.
 
Таким образом, можно предположить, что у детей с "идиопатической” ЖЭ аритмогенная дисфункция миокарда также может появиться при частоте 20-30% за сутки.

Вероятно, с учетом данных, полученных у взрослых, именно эта цифра — 20% за сутки — должна быть ориентиром для пристального наблюдения за сократительной функцией сердца у детей с ЖЭ.

Обследование и наблюдение детей с ЖЭ

  1. Клинический и биохимический анализ крови (исключение воспалительных изменений, гипокалиемии, гипомагниемии).
  2. ЭКГ (оценка характера ЖЭ, исключение удлиненного интервала QT, ЭКГ-признаков синдрома Бругада и других каналопатий, гипертрофии камер сердца и т.д.).
  3. Суточное мониторирование ЭКГ (оценка количества и характера ЖЭ, исключение ЖТ, сопутствующих НРС, в особенности брадикардии, АВ-блокады). При наличии симптомов, таких как головокружение, обмороки, эпизоды внезапной слабости — желательно многосуточное мониторирование ЭКГ.
  4. ЭхоКГ (исключение заболеваний сердца, оценка размеров камер сердца и сократительной функции миокарда).
  5. Проба с дозированной физической нагрузкой — тредмил или ВЭМ (оценка "поведения” ЖЭ на фоне физической нагрузки).
Критериями хорошего прогноза являются: отсутствие заболеваний сердца и ЖТ, редкая, мономорфная, бессимптомная ЖЭ, уходящая на фоне физиче­ской нагрузки.

Детям с редкой ЖЭ при отсутствии органических заболеваний сердца рекомендуется проводить контрольное обследование (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ при сохранении ЖЭ) 1 раз в год.

Дети с частой ЖЭ нуждаются в динамическом наблюдении с проведением контрольных обследованийне реже 1 раза в 6 месяцев, в зависимости от клинического течения заболевания и состояния сократительной функции миокарда.

При прогрессирующем течении ЖЭ, появлении "сложных” форм ЖЭ, головокружений, синкопальных состояний, для исключения "скрытых” заболеваний миокарда целесообразно проведение расширенного лабораторного обследования (маркеры воспаления, иммунологическое, вирусологическое исследование крови и др.), сцинтиграфии миокарда с радиофарм-препаратами, магнитно-резонансной томографии с контрастированием, в ряде случаев — генетического обследования и эндомиокардиальной биопсии.

Детям с бессимптомной, редкой ЖЭ, при отсутствии органических заболеваний сердца разрешены занятия всеми видами спорта.

У спортсменов без органических заболеваний сердца, с частой мономорфной ЖЭ, симптоматичной ЖЭ, а также при снижении ФВ ЛЖ, можно рассмотреть вопрос о проведении РЧА источника аритмии, с учетом желания ребенка далее заниматься спортом, оценки ожидаемой эффективности операции и возможных осложнений.

Спортсмены могут иметь дополнительные ограничения, связанные с заболеваниями, ставшими причиной развития ЖЭ.
Следует иметь ввиду, что окончательное решение и формирование медицинского заключения о допуске ребенка к занятиям спортом должен принимать специалист по спортивной медицине (Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2010 года, N 613н, приложение N 2).
 
Если не установлена связь появления ЖЭ с органическими заболеваниями сердца, это не значит, что она возникла у совершенно здорового ребенка.
 
Выявление и эффективное воздействие на экстракардиальные причины ЖЭ значительно чаще позволяют устранить ЖЭ, чем назначение ААТ. Обычно такие экстрасистолы называют "функциональными” и они чаще всего связаны с нейрогенными, дисэлектролитными, токсическими и дисгормональными воздействиями на миокард.

При устранении данных причин, восстановлении вегетативного обеспечения и метаболизма миокарда, коррекции электролитных нарушений, экстрасистолия, в большинстве случаев, значительно уменьшается или полностью проходит.

У детей раннего возраста причиной экстрасистолии часто является перинатальная патология (осложненная беременность, родовые травмы, инфекции плода, недоношенность, гипотрофия) в результате функциональной незрелости проводящей системы сердца и нарушения нейровегетативной регуляции сердечного ритма.

Экстрасистолия у детей возникает на фоне интоксикации при острых инфекционных болезнях, а также при наличии хронических очагов инфекции — хронического тонзиллита, аденоидита, кариеса.

Достаточно часто экстрасистолия регистрируется у детей с нарушениями осанки, деформациями грудной клетки, малыми аномалиями сердца. 
Эти особенности развития, как и хронические инфекции, обычно сочетаются с вегетососудистой дистонией, что провоцирует появление экстрасистолии.

Не всегда получается провести четкую грань между функциональными и органическими изменениями миокарда.

В настоящее время даже такие информативные методы обследования, как компьютерная томография, МРТ, эндомиокардиальная биопсия, генетические методы и др. не всегда позволяют подтвердить или полностью исключить заболевания миокарда.

Кроме того, практические возможности педиатра, детского кардиолога часто ограничены и не позволяют выполнить ребенку весь комплекс современных обследований.

В результате, представление о ребенке с ЖЭ часто формируется не сразу, а в результате длительного наблюдения, повторных обследований, оценки ответа на терапию и в обязательном порядке — размышлений врача.

Клиническое течение ЖЭ зависит от множества факторов, поэтому его трудно прогнозировать. Природу "функциональных” ЖЭ часто понять значительно сложнее, чем выявить органическое заболевание сердца.

Выявить и устранить провоцирующие факторы ЖЭ — это единственный путь к эффективному лечению. В данной ситуации наиболее справедливым является утверждение "лечим не болезнь, а больного”.

Не следует начинать лечить "идиопатическую ЖЭ” с назначения антиаритмических препаратов, к которым следует прибегать лишь в незначительном количестве случаев.
 

Принципы лечения желудочковой экстрасистолии  у детей


Решение о начале терапии для лечения частой ЖЭ у детей зависит от возраста, характера жалоб, клиниче­ской картины заболевания, наличия сопутствующей патологии сердца и гемодинамических влияний ЖЭ.

В большинстве случае, с учетом благоприятного течения "идиопатических” ЖЭ лечение не требуется.
 
В 2014 г опубликован документ, разработанный совместно специалистами Общества детских электрофизиологов (PACES) и Общества нарушений ритма (HRS), которые были одобрены Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской академией педиа­трии (ААГ), в котором предложено использовать следующий алгоритм выбора метода лечения [Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Ventricular Arrhythmias in the Child With a Structurally Normal Heart. Heart Rhythm 2014; 11(9): e55-78.]:
Показания класса IC:
  • Пациенты с бессимптомной частой ЖЭ или ускоренным идиовентрикулярным ритмом, с нормальной сократительной способностью миокарда нуждаются в проведении комплексного обследования, в медикаментозной терапии не нуждаются.
  • У детей с частой ЖЭ, осложненной развитием аритмогенной дисфункцией миокарда, следует рассмотреть вопрос об ААТ или РЧА.
Показания класса IIa C:
  • При наличии у пациента симптомов заболевания, которые коррелируют с частой ЖЭ или ускоренным идиовентрикулярным ритмом, следует рассмотреть вопрос об антиаритмической терапии бета-адреноблокаторами или проведении РЧА источника аритмии.
Цель медикаментозной терапии при ЖЭ — подавить желудочковую эктопическую активность и предотвратить развитие аритмогенной дисфункции миокарда.

Использование ААТ у детей осуществляется обязательно под контролем ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ. Подбор терапии должен проводиться в условиях стационара.
 
Для лечения многих форм желудочковых аритмий препаратами первой линии являются бета-адреноблокаторы.

Блокаторы кальциевых каналов являются эффективными препаратами для лечения желудочковых аритмий, хотя они, как правило, не рекомендуется детям младше 1 года из-за риска развития тяжелых гемодинамических осложнений.

В случае их неэффективности приходится осуществлять последовательный подбор препаратов других классов.
 
Антиаритмический препарат считается эффективным, если при его назначении количество ЖЭ за сутки уменьшается более чем на 50%, число парных ЖЭ уменьшается не менее, чем на 90% и полностью отсутствуют пробежки ЖТ.

Препараты и дозы для антиаритмической терапии у детей с желудочковыми экстрасистолами

  • Пропранолол(индерал, анаприлин, обзидан), неселективный бета-адреноблокатор (II класс антиаритмических препаратов). Суточная доза — 1-4 мг/кг/ сут. (2-4 раза в день).
  • Атенолол, кардиоселективный бета1-адреноблокатор пролонгированного действия (II класс). Суточная доза — 0,5-2 мг/кг/сут .(1-2 раза в день).
  • Пропафенон(ритмонорм, пропанорм), блокатор натриевых каналов (1С класс). Суточная доза — 7-15 мг/кг/сут. (3 раза в день).
  • Аллапинин (1С класс). Суточная доза — 1 мг/кг/ сут. (3 раза в день).
  • Верапамил(изоптин), блокатор медленных каль­циевых каналов (IV класс). Суточная доза — 3-7 мг/ кг/сут. (2-3 раза в день).
  • Амиодарон, блокатор калиевых каналов (III класс). Суточная доза: доза насыщения — 10 мг/кг/сут. (2 раза в день) — 10 дней, поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.
  • Соталол(соталекс) (III класс). Суточная доза — 1-4 мг/кг/сут. (2 раза в день).
У детей с ЖЭ на фоне заболеваний сердца пока­зано лечение основного заболевания, коррекция метаболических нарушений в миокарде (гипокалиемии и гипомагниемии).

Показания к проведению РЧА у детей с желудочковыми аритмиями


В случаях наличия частой ЖЭ, рефрактерной к ААТ, осложненной развитием аритмогенной дисфункцией миокарда, целесообразно рассмотреть вопрос о проведении РЧА очага ЖЭ. В Российской Федерации име­ются рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции от 2013 года по про­ведению РЧА у взрослых пациентов с желудочковой аритмией.
 
Международные рекомендации 2014 г содержат следующие показания к проведению РЧА у детей с желудочковыми аритмиями:

Показания класса IC:
  • Наличие аритмогенной дисфункции миокарда, развившейся на фоне частой ЖЭ. РЧА может быть проведена при неэффективности ААТ, либо может быть первой линией терапии.
Показания класса IIa C:
  • Наличие симптомов заболевания, которые коррелируют с частой ЖЭ или ускоренным идиовен- трикулярным ритмом.
Класс III С (противопоказания):
  • Бессимптомная ЖЭ, когда не прогнозируется развитие аритмогенной дисфункции миокарда.
  • ЖЭ обусловленная преходящими причинами: острый миокардит, токсическое влияние медикамен­тов и т.д.

Заключение
ЖЭ является частым нарушением ритма сердца у детей, но в большинстве случаев не несет угрозу для здоровья и жизни ребенка.
 
Все дети с впервые выяв­ленной ЖЭ должны пройти первичное обследование для оценки характера аритмии, выявления органиче­ских заболеваний сердца и сопутствующих наруше­ний ритма, после чего формируется план наблюдения и лечения.
 
При редкой "идиопатической” ЖЭ про­гноз хороший. Дети с частой ЖЭ, "сложными” фор­мами ЖЭ, требуют динамического наблюдения.
 
Только ограниченному числу детей с частой ЖЭ и риском развития аритмогенной дисфункции мио­карда требуется ААТ, а в ряде случаев, проведение РЧА источника аритмии.
 
По материалам: Кручина Т К. и др. Желудочковая экстрасистолия у детей. Российский кардиологический журнал 2015, 11 (127): 104-110
     

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.