» » » Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)

– это патологическое состояние, которое проявляется острым нарушением почечной функции, возникающим в течение 24-72 ч после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного средства (РКС), и характеризуется повышением концентрации сывороточного креатинина (СК) более чем на 25 % (или на 0,5 мг/дл – 0,044 ммоль/л), по сравнению с первоначальным показателем.

Сыворотчный креатинин обычно поднимается в течение первых 24-48 часов после экспозиции РКС, достигает пика на 3–5-й день и возвращается к обратным значениям в течение 1-3 недель.
 
NB! Данные  проспективного исследования на 150 пациентах, подвергавшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), позволяют рекомендовать исследователям использовать критерий прироста уровня креатинина именно «на 25 % и более».

В этом случае, формируемая исследователями группа пациентов с КИН будет включать тех, у которых нарушения функции почек в большей мере обусловлены именно воздействием РКС.
 

Патофизиология токсического действия рентгеноконтрастного средства

Контраст-индуцированная нефропатия проявляется снижением почечной функции вследствие токсичности йода, который содержится в РКС. 
Патофизиология КИН является многофакторной и до сих пор не полностью изучена. 
Считается, что ее патогенез могут обусловливать, по крайней мере, пять механизмов:
  1. Прямое токсическое действие РКС на эпителий клеток канальцев. Так как РКС свободно фильтруется и не реабсорбируется, оно увеличивает осмолярность в канальцах.
  2. Контраст-индуцированное изменение почечной микрососудистой гемодинамики.Исследования, изучавшие изменения кровотока в почечных артериях, подвергшихся воздействию РКС, показали первоначальное увеличение кровотока с последующим устойчивым снижением.
  3. Токсичное действие активных форм кислорода, высвобождающихся при реперфузии, также способствует почечному повреждению.
  4. Токсичность вследствие воспалительного процесса. Как и в других тканях, почечные паренхиматозные повреждения могут усугубляться контраст-опосредованной активацией каскада комплимента и выбросом воспалительных цитокинов.
  5. Токсичность из-за тубулярной обструкции. Преципитация внутриканальных белков, индуцированная РКС, может внести свой вклад в контраст-индуцированную нефропатию.
 

Факторы риска контраст-индуцированной нефропатии

У всех пациентов, получающих РКС, должна быть оценена степень риска контраст-индуцированной нефропатии.

Немодифицируемые факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии

  • артериальную гипертензия (АГ),
  • сахарный диабет (СД), 
  • возраст более 75 лет, 
  • протеинурия,
  • исходный уровень СК более 1,5 мг/дл (0,0828 ммоль/л), 
  • фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 35 % и менее, 
  • хронические болезни почек (ХБП),
  • почечная недостаточность(ХПН), 
  • застойная сердечная недостаточность,
  • острый инфаркт миокарда, 
  • кардиогенный шок,
  • трансплантацию почки в анамнезе.

Модифицируемые факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии

  • объем вводимого РКС, 
  • осмолярность РКС, 
  • гипотензия,
  • анемия,
  • кровопотеря,
  • дегидратация,
  • прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и других нефротоксичных препаратов.
R. Mehran и соавт. была предложена балльная оценка степени риска КИН перед проведением эндоваскулярных процедур.

Шкала риска развития контраст-индуцированной нефропатии (по Mehran)

На основании суммарной оценки баллов определяется категория степени риска: низкая, умеренная, высокая и очень высокая.

Стратификация риска развития контраст-индуцированной нефропатии (по Mehran)

Объем контрастного вещества является независимым фактором риска КИН. На сегодня нет единого мнения об оптимальной  минимальной дозе РКС.

Ряд авторов рекомендуют применять контраст в минимально эффективном количестве и при расчете его количества учитывать массу тела и уровень креатинина в сыворотке крови пациента со строгим соблюдением правил расчета количества РКС по формуле:

Максимальный объем РКС =
= 5 мл × [вес тела (кг) / Сr сыворотки (мкмоль/л) ÷ 88,4].
 
Пациенты с нормальной почечной функцией и отсутствием признанных факторов риска КИН не нуждаются в профилактических вмешательствах перед рентгеноконтрастным исследованием. 

У пациентов с наличием факторов риска КИН проводится их стратификация и вычисляется отношение риска/пользы процедуры с применением РКС.
 
ОмнипакВ группе пациентов с высоким риском предпочтительно использовать альтернативные визуализирующие методы диагностики при условии, что они смогут обеспечить требуемую информацию.
 
В повседневной практике для оценки острых изменений почечной функции используется мониторинг СК, который является основным диагностическим критерием при КИН. 

Однако, поскольку существует 24–48-часовая задержка между острым почечным повреждением и показателями СК, то СК является сравнительно поздним и недостаточно чувствительным показателем острых изменений почечной функции.

В практике инвазивной кардиологии раннее выявление пациентов высокого риска развития КИН может позволить предварительно выделять больных, требующих более точного контроля состояния почек и обмена веществ и с целью профилактики данного состояния. 

В последнее время исследованы несколько перспективных биомаркеров тубулярного повреждения. 

В ниже представленной таблице приведены некоторые из них, актуальные для диагностики КИН. Самыми эффективными из них на сегодняшний день признаны плазменный n-ацетил-β-глюкозамин (pNGAL) и плазменный цистатин С (pCysC). 

Биомаркеры для диагностики контраст-идуцированной нефропатии после коронароангиографии

Клиника контраст-индуцированной нефропатии

КИН чрезвычайно вариабельны и нередко проходят незамеченными. 

В тяжелых случаях может развиться острая почечная недостаточность (ОПН) с тяжелыми гемодинамическими (отек легких), электролитными (гиперкалиемия) и метаболическими (азотемия) нарушениями.

Гиперкалиемия долго может протекать бессимптомно вплоть до остановки сердца. 

При пролонгации ОПН могут появиться и клинические признаки уремии.
 

Диагноз контраст-индуцированной нефропатии

Наличие этиологического фактора (проведенная накануне контрастная процедура) в сочетании быстрым нарастанием уровня креатинина плазмы крови (его пик достигается через 2-5 дней после процедуры) достаточны для диагностики КИН при исключении других возможных причин острой почечной недостаточности.
 

Лечение контраст-индуцированной нефропатии

Терапевтическая тактика при КИН идентична тактике лечения ОПН.

При гиперкалиемии внутривенно вводят хлористый кальций (10 % – 10 мл каждые 5 мин до общей дозы в 40 мл), 50 мл 50 % глюкозы с добавлением 10 ед. инсулина, внутрь дают хелатные препараты кальция по 15 г каждые 8 ч (или ректально по 30 г, контролируя при этом уровень калия каждые 2-4 ч.).

Если гиперкалиемия сопровождается выраженным метаболическим ацидозом внутривенно вводят 50 ммоль бикарбоната натрия (50 мл 8,4 % раствора в течение 30 мин).

При отеке легких больному дают кислород, внутривенно вводят морфин, фуросемид и нитроглицерин (под контролем АД). 

Обсуждают вопрос о проведении почечнозамещающей терапии (гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ).
 

Профилактика контраст-индуцированной нефропатии

Гидратация (нагрузка жидкостью) является самым доказанным способом профилактики КИН.

Обычно используется изотонический физиологический раствор (0,9% NaCl). 

Применение бикарбоната натрия (NaHCO2 1,4% или NaHCO3 154 до 166 мг-экв/л) уменьшает выработку свободных радикалов, снижает кислотность и проявления окислительного стресса на уровне собирательных трубочек.

Метаанализ Kunadian et al. показал преимущество использования бикарбоната натрия.
 
Гидратация обычно выполняется с помощью катетеризации периферической артерии, обычно со скоростью инфузии 1 мл/кг/ч в течение 12 часов до и после коронароангиографии (КАГ).

Ишемическое прекондиционирование
В исследовании Er F. et al. (2013) было установлено, что ишемическое прекондиционирование посредством нагнетания воздуха в манжетку и последующего сдувания в режиме трех циклов по 5 минут соответственно, проведенное перед КАГ, снижает вызванное контрастом повреждение почек у пациентов с высоким риском развития КИН (сывороточный креатинин более 1,4 мг/дл и скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин*1,73 м).

Нефропротективные препараты

N-ацетилцистеин (НAЦ)
В исследовании ACT (Randomised Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy Trial) с участием 2308 пациентов с одним и более факторами риска развития КИН после коронароангиографии или периферической ангиографии высокие дозы НАЦ не показали положительного влияния на частоту выявления КИН.

В обзоре Zhang et al. сообщается, что терапия статинами продолжительностью более одной недели снижала риск развития КИН (р<0,05), в то время как более короткие курсы с высокими дозами статинов такого эффекта не показали. Эти результаты должны с осторожностью интерпретироваться в связи с неоднородностью статинов в схемах лечения (разные статины, дозы и продолжительность лечения).

Вазоактивные препараты

Простагландин Е1 - представляет собой известный вазодилататор, который улучшает почечный кровоток. Инфузия 20 нг/кг/мин Простагландина Е1 благоприятно влияет на уровень СК после КАГ, но увеличение дозы препарата не приводит к положительному эффекту за счет, вероятно, снижения системного артериального давления (Koch J.A., 2000).

Допамин
Низкие или «почечные» дозы дофамина (0,5-2,5 мкг/кг/мин) также предложены для профилактики КИН, поскольку дофамин увеличивает кровоток в почках и СКФ посредством вазодилятации почечных сосудов, улучшения функции канальцев и увеличения сердечного выброса (Gare M., 1999).

Теофиллин
Erley et al. сообщили, что назначение теофиллина предотвращает падение СКФ, измеренной по инулину, в течение 4 часов после КАГ, однако другие исследователи защитного эффекта теофиллина на функцию почек не обнаружили.

Антагонисты кальция
Краткосрочное использование для профилактики КИН дало противоречивые результаты: только в одном исследовании было показано их преимущество для профилактики КИН (Neumayer H.H., 1989), в то время как в других показана неэффективность (Carraro M., 1996).

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)
В обзоре Patel et al. (2011) отражены противоречивые кратко- и долгосрочные результаты использования иАПФ с целью влияния на частоту развития КИН. 
 
Заключение

Рекомендации по профилактике контраст-индуцированной нефропатии

  • Необходимо знать, что КИН является серьезным осложнением КАГ.
  • Взвесить риск и пользу исследования с РКС у пациентов с факторами риска КИН.
  • Не использовать нефротоксические препараты (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, химиотерапевтические средства).
  • Оптимизировать режим гидратации с помощью внутривенного или перорального приема жидкости.
  • Использовать РКС только последних поколений (рекомендуетсяиспользовать низко- (омнипак)  и изоосмолярные (визипак) РКС).
  • Использовать небольшие объемы РКС.
  • Мониторировать СК через 24-72 ч. после использования РКС.
  • Выдержать, по крайней мере, 1-недельный интервал между двумя исследованиями с РКС.
ВизипакИмеются два пути для снижения частоты развития КИН: оптимальная гидратация с большей доказанностью в отношении бикарбоната натрия, чем физиологического раствора, и использование меньшего количества РКС. 

Кроме того, существуют данные о нефропротективном эффекте ишемического прекондиционирования.

В настоящее время в крупных РКИ N-ацетилцистеин, как, впрочем, и другие вещества, не смогли показать протективный эффект в отношении развития КИН. 

В реальной практике стандартным методом для мониторирования КИН остается СК, хотя после КАГ он повышается сравнительно поздно и не является достаточно чувствительным. 

Так как растет число амбулаторных пациентов, которым выполняется КАГ, то увеличивается и потребность в точных методах диагностики КИН, таких как современные биомаркеры, из которых наиболее известны липокалин-2 и цистатин С.
 
По материалам:
Дунаева А.Р.  и др. Контраст-индуцированная нефропатия при коронароангиографии //Практическая Медицина. – 2014.- №.3 (79).- С. 35-40
Ватутин Н.Т., Зинкович М.И.  Контраст-индуцированная нефропатия (обзор литературы и собственные данные)// Буковинський медичний вісник. – 2015.- Том 19.-  № 2 (74). – С. 220-224.

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.