» » » » Аускультативные симптомы: основные понятия

Аускультативные симптомы: основные понятия

Без физиологии и патофизиологии кровообращения понять кардиологию нельзя.

Один сердечный цикл состоит из систолы и диастолы. В систолу желудочки сокращаются, в диастолу наполняются. В начале систолы нарастающее внутрижелудочковое давление «захлопывает» митральный и трикуспидальный клапаны. Это предотвращает ретроградный ток крови в предсердия.
 
 
С окончанием систолы «захлопываются» аортальный и легочный клапаны, тем самым предотвращая ретроградный ток крови из аорты и легочного ствола в расслабляющиеся желудочки. При «захлопывании» атриовентрикулярных клапанов образуется короткий звук, называемый первым тоном (Т1).
 
При «захлопывании» полулунных клапанов образуется звук, называемый вторым тоном (Т2). Последовательность: Т1→систола→Т2→диастола→Т1. Теперь подробнее. 

На рисунке показаны физиологические и некоторые патологические аускультативные симптомы. При чтении дальше сверяйтесь с этим рисунком. В начале просто бегло взгляните на него и прочтите список сокращений. Сокращения:
Т1 — первый тон, состоит из митрального М1 и трикуспидального Т1 компонентов
Т2 — второй тон, состоит из аортального А2 и пульмонального Р2 компонентов
Т3 — третий тон
Т4 — четвертый тон
ТИ — тон изгнания
ТО — тон открытия (митрального или трикуспидального клапанов)

Кровь из полых вен наполняет правое предсердие, а из легочных — левое. По мере наполнения предсердий давление в них растет. В это время к концу систолы давление в желудочках стремительно уменьшается. В момент, когда давление в желудочках становится ниже, чем в предсердиях, открываются митральный и трикуспидальный клапаны.
 
При некоторых патологических состояниях раскрытие атриовентрикулярных клапанов может сопровождаться звуком — тоном открытия (ТО). По причине разницы давлений (говорят «градиента давлений») кровь стремительно движется из предсердий в желудочки, наполняя последние. В этот момент возможен важный аускультативный симптом.
 
Возникает он в случае, если в самом начале диастолы кровь устремляется через атрио-вентрикулярные клапаны достаточно мощным потоком, который сталкивается со стенками желудочков. Этот гидравлический удар может вызвать низкочастотный тон, который называется третьим тоном (Т3).

По мере перетекания крови из предсердий в желудочки разница в давлении между этими камерами (градиент давления) становится нулевой и кровоток прекращается. В этот момент происходит сокращение предсердий, в результате кровоток из предсердий в желудочки возобновляется. Предсердия «пинком» досылают в желудочки вторую порцию крови.
 
Если наполнение желудочков нарушено в первую фазу диастолы, при сокращении предсердий в желудочки досылается бОльшая порция крови. Удар этой порции в стенки желудочков способен вызвать слышимый еще один диастолический тон, который называется четвертым тоном (Т4).

При фибрилляции предсердий предсердия не сокращаются. Поэтому в диастолу кровоток сохраняется только в первую фазу. Это значит, что при фибрилляции предсердий Т3 возможен, а Т4 — нет.

В скорости после сокращения предсердий начинается сокращение желудочков. Как только давление в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, закрываются атрио-вентрикулярные клапаны: митральный и трикуспидальный.
 
Это сопровождается коротким звуком, который называется первый сердечный тон (Т1). Поскольку митральный клапан закрывается немного раньше трикуспидального, Т1 содержит в себе два компонента: митральный и трикуспидальный.

После закрытия атриовентрикулярных клапанов давление в желудочках продолжает стремительно наростать. Диастолическое давление в аорте в несколько раз превышает давление в левом предсердии. Давление в легочном стволе так же выше, чем в правом предсердии.
 
Поэтому между закрытием атрио-вентрикулярных клапанов и открытием полулунных (аорты и легочного ствола) проходит некоторое время, миг, когда давление в желудочках стремительно растет, но изгнания не происходит, а объемы желудочков не меняются.
 
Это фаза изоволюмического сокращения. Длительность этой фазы сопоставима с продолжительностью Т1. В конце этой фазы открываются полулунные клапаны. В некоторых ситуациях открытие патологически измененных клапанов аорты и легочного ствола сопровождается слышимым тоном изгнания (ТИ). Тон изгнания следует за Т1 через интервал, равный примерно длительности фазы изоволюмического сокращения.

После открытия полулунных клапанов кровь устремляется в аорту и легочный ствол. В норме это самый высокоскоростной кровоток в течение всего сердечного цикла. Он у здоровых людей может сопровождаться мягким шумом, который обычно находится в середине систолы, часто несколько смещен к ее началу. Как и градиент давления, шум этот сначала нарастает, потом уменьшается. Его называют функциональным, шумом изгнания, или невинным.

К концу систолы давление в желудочках начинает уменьшаться. Когда оно становится ниже, чем в аорте и в легочном стволе, полулунные клапаны закрываются, что сопровождается слышимым вторым тоном (Т2).
 
ВАЖНО: систолы желудочков не синхронны. Они могут начинаться и заканчиваться не одновременно (обычно так и бывает). В ряде патологических ситуаций эта асинхронность увеличивается. Тогда Т2 расщепляется на аортальный и легочный компоненты, каждый из которых обусловлен закрытием соответствующего клапана.

Итак, систола начинается с Т1 и заканчивается с Т2, а диастола начинается с Т2, а заканчивается с Т1. Значит интервал Т1-Т2 — это систола. Интервал Т2-Т1 — это диастола. Обычно систола короче диастолы.

Повторим:
Т1 — закрываются митральный и трикуспидальный клапан
Т2 — закрываются аортальный клапан и клапан легочного ствола
Т3 — слышен в фазу раннего пассивного наполнения желудочков
Т4 — возникает во время систолы предсердий

При открытии любого клапана при некоторых патологических состояниях возможно появление высокочастотных дополнительных тонов. Для аортального и легочного клапанов применим термин тон изгнания (ТИ, в раннюю систолу), для митрального и трикуспидального — тон открытия (ТО, в раннюю диастолу).

В целом в норме и в большинстве патологических состояний давление в левых камерах сердца выше, чем в правых. Это значит, что аускультативные феномены, возникающие в левой половине сердца будут громче, чем возникающие в правых. Митральный компонент Т1 и аортальный компонент Т2 слышны во всей прекардиальной области.
 
Трикуспидальный компонент Т1 и пульмональный Т2 слышны в большинстве случаев вдоль левой границы грудины. К слову, по этой же причине при наличии сообщения между камерами разных кругов кровообращения (дефекты перегородок, открытый артериальный проток) кровь будет шунтироваться слева направо (например из левого желудочка в правый).

Т1 и Т2 содержат в себе отчетливые высокочастотные компоненты, хотя восновном состоят из низких частот. Т3 и Т4 — низкочастотные звуки.

Все это с непривычки может показаться сложным. Просто надо это прочесть внимательно несколько раз и запомнить. Навсегда.

Источник: Шпак Я.В.
Подробнее: Аускультация сердца: как услышать всё

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.