» » » Аортальный стеноз. (Стеноз аортального клапана)

Аортальный стеноз. (Стеноз аортального клапана)

Аортальный стеноз — сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка (ЛЖ) в аорту.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аортальный стеноз — самый частый порок сердца у взрослых (70–85% случаев среди всех пороков). Его распространенность составляет 3–9% и увеличивается с возрастом.

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику проводят, как при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях. Больным с ревматическим аортальным стенозом показана вторичная профилактика рецидивов ревматической лихорадки. 

Профилактика инфекционного эндокардита проводится по стандартным схемам исключительно 2-м категориям пациентов: после проведения ПАК с имплантацией искусственного клапана сердца и ранее перенесшим инфекционный эндокардит. 

СКРИНИНГ
Не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Клапанный аортальный стеноз классифицируют по степени тяжести

 

Классификация аортального стеноза по степени тяжести

 

Таблица 1. Классификация аортального стеноза по степени тяжести
ЭТИОЛОГИЯ
Частые причины:
дегенеративный кальциноз врожденного двустворчатого или нормального трехстворчатого клапана (около 80% случаев);
хроническая ревматическая болезнь сердца (10%).
Редкие причины: хроническая почечная недостаточность, карциноидный синдром, сахарный диабет, болезнь Педжета, системная красная волчанка, охроноз.

ПАТОГЕНЕЗ
Ревматический аортальный стеноз — результат склероза створок клапана и сращения их по комиссурам вследствие перенесенного кардита, обусловленного ß-гемолитическим стрептококком группы А.

Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного происхождения. В отличие от ревматического аортального стеноза створки клапана имеют четко очерченные комиссуры, спайки не формируются. Отсутствует сплошное фиброзное утолщение створок.
В течение длительного времени ЛЖ приспосабливается к систолической перегрузке давлением посредством компенсаторной концентрической гипертрофии, приводящей к увеличению толщины стенки ЛЖ при сохранении нормального объема его полости. Однако с течением времени высокая постнагрузка и снижение сократительной способности миокарда приводят к уменьшению фракции выброса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные проявления аортального стеноза: стенокардия, обморочные состояния и ХСН, которые чаще появляются после 50 лет.

Стенокардия. Клиническая картина сходна с проявлениями стенокардии в рамках ИБС, однако она может возникать и без значимого поражения коронарных сосудов.

Обморочные состояния.
Причины:
  • недостаточный мозговой кровоток во время нагрузки;
  • дисфункция барорецепторов и вазодепрессорный ответ на резкое увеличение систолического давления в ЛЖ во время нагрузок;
  • нарушения ритма сердца (преходящие фибрилляции желудочков (ФЖ) и предсердий(ФП)).

Сердечная недостаточность. Клинически проявляется левожелудочковой недостаточностью.

ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Аускультация. Выслушивают грубый систолический шум изгнания, который лучше определяется на основании сердца. Он часто хорошо проводится вдоль сонных артерий и на верхушку сердца. Когда развивается левожелудочковая недостаточность и уменьшается сердечный выброс, шум становится мягче или исчезает совсем.
Аускультация в точке проекции верхушки сердца (стеноз и недостаточность аортального клапана)
Аускультация в точке проекции аортального клапана (стеноз и недостаточность аортального клапана)
Инструментальные методы
Электрокардиография. Выявляют признаки концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ, блокаду ЛНПГ.
Эхокардиографию выполняют для подтверждения диагноза, оценки тяжести аортального стеноза, толщины стенок сердца, размеров и функции ЛЖ.

Рис. 1: Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из парастернального доступа по длинной оси сердца у больного с аортальным стенозом (б). Заметны утолщения створок АК, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП (по В.К. Khandherio, A.J. Tajik, G.J. Taylor et al., 1989). 

 

Рис. 2: Допплеровское исследование трансаортального потока крови у больного с аортальным стенозом (апикальная позиция по длинной оси ЛЖ). Скорость трансаортального систолического потока крови достигает 3,6м/с, что соответствует систолическому градиенту давлений в аорте и ЛЖ 51,8 мм рт. ст.  

Рис.: Расчет площади аортального клапана в соответствии уравнения непрерывности потока


Коронарная ангиография показана больным с аортальным стенозом и предполагаемым диагнозом ИБС перед протезированием аортального клапана.

Дифференциальная диагностика
При подозрении на аортальный стеноз необходимо исключить гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП), стеноз клапана легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Необходимо исключить митральную недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
  • Профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС), дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности.
  • Облегчение симптомов заболевания и улучшение качества жизни.
Показания к госпитализации
  • Клинические проявления аортального стеноза.
  • Гемодинамически значимые нарушения ритма сердца.
  • Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности даже при отсутствии жалоб.
  • Наличие показаний для оперативного лечения.
Медикаментозное лечение
Назначают неоперабельным пациентам вследствие сопутствующей патологии. Выбор консервативной тактики у больных кальцинированного аортального стеноза (КАС) ограничен и направлен на уменьшение выраженности клинических симптомов. Применяют препараты следующих классов:
  • b-блокаторы (при площади отверстия аортального клапана >0,8 см2) и нитраты (с осторожностью) – при стенокардии. Наиболее предпочтительными препаратами являются бисопролол, карведилол и метопролол;
  • дигоксин (при мерцательной тахиаритмии и/или фракции выброса 25–30% и ниже);
  • диуретики (с осторожностью при ХСН);
  • ингибиторы АПФ (тщательное титрование дозы).
При возникновении отека легких показано введение в условиях блока интенсивной терапии нитропруссида натрия для уменьшения застойных явлений и улучшения функции ЛЖ.
 
Антиаритмические препараты III класса назначаются при возникновении фибрилляции предсердий после неэффективной кардиоверсии для контроля частоты сокращений желудочков сердца.

Хирургическое лечение
Единственный действенный метод лечения аортального стеноза — протезирование клапана аорты (ПАК).

Абсолютным показанием к проведению ПАК является наличие доказанного тяжелого АС по данным двух ДЭхоКГ в сочетании с клиническими симптомами и/или систолической дисфункцией ЛЖ, планируемым проведением АКШ или иных оперативных вмешательств на аорте и/или других клапанах сердца (класс I).

В остальных случаях к определению показаний подходят индивидуально, с учетом не только тяжести порока и клинической картины, но и выраженности кальциноза клапанов, наличия факторов быстрого прогрессирования заболевания (возраст, ассоциированные состояния, включая ИБС), а также доступности высокотехнологичной кардиохирургической помощи (класс II).

Показания
  • Появление клинических симптомов при тяжелом аортальном стенозе (стенокардия, обмороки, одышка).
  • Запланированное коронарное шунтирование при тяжелом аортальном стенозе.
  • Запланированное вмешательство на аорте или других клапанах при тяжелом аортальном стенозе.
  • Тяжелый аортальный стеноз в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 50%).
  • Умеренный аортальный стеноз, если запланировано коронарное шунтирование, вмешательство на аорте или других клапанах сердца.

Тактика ведения пациентов с аортальным стенозом (ESC, 2014)

Тактика ведения пациентов с тяжелым аортальным стенозом (ESC, 2014)


Антитромботическая терапия у больных КАС
Все пациенты с механическими протезами нуждаются в назначении пожизненной терапии варфарином (табл. 2).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) рекомендована всем больным с искусственными клапанами сердца, в т. ч. в виде монотерапии – у пациентов с биологическими клапанами без факторов риска и в сочетании с варфарином – у больных с механическими клапанами, а также у больных с биологическими протезами при наличии факторов риска.

 
При наличии высокого риска и невозможности приема АСК рекомендовано добавление клопидогрела (75 мг/сут) к варфарину.
 
Однако даже на фоне приема антикоагулянтов у оперированных больных пожизненный риск развития тромбоэмболий сохраняется в пределах от 1 до 2% в год, что существенно ниже, чем при отсутствии терапии варфарином. При биологических протезах тромбогенный риск составляет в среднем 0,7% в год. 

Дальнейшее ведение
При тяжелом аортальном стенозе необходимо ежегодно проводить ЭхоКГ. При умеренном аортальном стенозе периодичность ЭхоКГ составляет один раз в 1–2 года, при легком — в 3–5 лет.

ПРОГНОЗ
Течение аортального стеноза на протяжении многих лет остается бессимптомным. Без оперативного вмешательства при появлении левожелудочковой недостаточности смертельный исход наступает в среднем через 2 года, при возникновении обмороков — через 3 года, при появлении стенокардии — через 5 лет.

КОД ПО МКБ-10
 
I 35.0 Кальцинированный аортальный (клапанный) стеноз легкой (средней, тяжелой) степени, бессимптомная (декомпенсированная) форма. НК IIА, ФК III (NYHA).

I 06.2 Ревматическая болезнь сердца: сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза (или недостаточности) АК. НК I, ФК II (NYHA).

Q 23.1 Врожденный двухстворчатый АК со стенозом (и/или недостаточностью), стеноз легкой (средней, тяжелой) степени, бессимптомная (декомпенсированная) форма. НК IIА, ФК III (NYHA).
 


Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.