» » » Тактика ведения пациентов с расширением грудной аорты

Тактика ведения пациентов с расширением грудной аорты

Несмотря на существенный прогресс в возможностях кардиохирургического лечения, разрыв и диссекция аорты встречаются довольно часто и составляют до 20% случаев осложнений у пациентов с расширением аорты.

Снизить риск возникновения таких осложнений позволяет правильный и своевременный отбор пациентов для кардиохирургического или эндоваскулярного вмешательства.

Поэтому важно выявлять пациентов высокого риска, которым показано кардиохирургическое вмешательство,и правильно подбирать программу обследования и наблюдения за пациентами с расширенной аортой,которым вмешательство на данный момент не показано.

Тактика ведения пациентов с расширением грудной аорты

Диагностические методики

Рутинная рентгенография грудной клетки
не является методом, позволяющим диагностировать аневризму аорты, а лишь позволяет заподозрить ее в случае обнаружения подчеркнутости 1 дуги медиастинального контура сердечной тени слева.

Трансторакальная эхокардиография (ТТ-ЭхоКГ)
Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 42 мм (трансторакальная ЭхоКГ, парастернальное продольное сечение)При проведении обследования не следует ограничиваться указанием только наибольшего размера аорты.

При выявлении расширения аорты необходимо оценка следующих линейных размеров:
  • на уровне фиброзного кольца аортального клапана,
  • синусов Вальсальвы, 
  • синотубулярного соединения
  • восходящей аорты, 
  • в сравнении с соответствующими возрасту номограммами, индексированными по площади поверхности тела, расчет Z-критерия.
Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 39 мм (трансторакальная ЭхоКГ, парастернальное продольное сечение)Формула расчета должного размера аорты (Z-критерий), исходя из возраста и площади поверхности тела пациента, была предложена Roman M. J. et al., затем дополнялась Deveroux R. B. et al. и van Kimmenade R.et al.

Учитывая громоздкость формулы, что затрудняет ее использование в повседневной практике, допустимо пользоваться одним из калькуляторов доступных on-line, например, с сайта общества больных с синдромом Марфана (http://www.marfan.org/dx/zscore).

Двустворчатый аортальный клапан (трансторакальная ЭхоКГ, парастернальное сечение на уровне аортального клапана)ТТ-ЭхоКГ позволяет оценить также анатомию и функцию аортального клапана, что во многом уже позволяет определить тактику ведения пациентов, например, при двустворчатом аортальном клапане.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) позволяет лучше визуализировать все отделы грудной аорты, как в восходящую, так и в нисходящую, за счет значительно лучшего качества изображения.

ЧП-ЭхоКГ может использоваться для дополнительной оценки состояния аортального клапана, а также для выявления диссекции грудного отдела аорты в экстренных ситуациях.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время является наиболее предпочтительной визуализирующей методикой для диагностики и наблюдения патологии аорты, позволяю щей оценить размеры аорты на всем протяжении.

МСКТ незаменима при подозрении на диссекцию аорты, и также может использоваться для оценки анатомии аортального клапана.

Преимуществами компьютерной томографии, кроме более точной оценки размеров аорты и ее структуры, является высокая скорость проведения процедуры, что крайне важно в экстренных ситуациях.

Основным недостатком МСКТ является лучевая нагрузка, введением контрастных веществ, содержащих йод, поэтому пациентам с гипертиреозом и аллергией на йод данное исследование противопоказано.

Алгоритм ведения пациента с расширением аорты

Зачастую аневризма аорты является случайной находкой, которая может быть выявлена при проведении рутинного обследования (рентгенологического или флюорографического) по другим причинам.

При подозрении на патологию восходящего отдела аорты целесообразно начать обследование с ТТ-ЭхоКГ.

Эта методика не только дает представление о размерах аорты, но и позволит оценить морфологию и функцию аортального клапана, а также кровоток в нисходящей аорте для исключения коарктации аорты.

При умеренном и выраженном расширении аорты, по данным ЭхоКГ, необходимо выполнение МСКТ или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Если у пациента имеются показания к хирургическому вмешательству (диаметр аорты 55 мм и более, I класс показаний), он должен быть обсужден с кардиохирургами.

При отсутствии показаний к хирургическому вмешательству пациент остается под динамическим наблюдением кардиолога.

При умеренном расширении аорты (более 45 мм), выявленном впервые, повторное обследование целесообразно проводить не позднее чем через 6 месяцев.

Выбор метода исследования зависит от локализации поражения аорты, а также от сопоставимости размеров аорты, полученных различными методиками (МСКТ и ЭхоКГ) при первичном исследовании.

При отсутствии значимого прироста размеров аорты при проведении повторного исследования, у пациентов с размерами грудного отдела аорты более 45 мм должны быть рекомендованы повторные обследования не реже, чем раз в год.

Увеличение диаметра аорты на 5 мм/год и более, полученные при повторных исследованиях трактуется как значительный прирост размеров аорты, является показанием к кардиохирургическому вмешательству (I класс показаний) и требует консультации с кардиохирургом.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, что существует внутри- и межисследовательская вариабельность результатов измерения аорты, и следует проводить сравнение данных, полученных только при последовательных однотипных исследованиях.
 
По материалам Луневой Е . Б. и др. Тактика ведения пациентов с расширением грудной аорты. Российский кардиологический журнал. 2015, 7 (123): 116–119.


Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.