» » » Рекомендации Joint British Societies (3 пересмотр, 2015) по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Новый подход к определению сердечно-сосудистого риска. (ЧАСТЬ 1)

Рекомендации Joint British Societies (3 пересмотр, 2015) по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Новый подход к определению сердечно-сосудистого риска. (ЧАСТЬ 1)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться ведущей причиной смерти в развитых странах.
 
Современные стратегии лечения таких пациентов подразумевают активную терапию прежде всего тех лиц, 10-летний сердечно-сосудистый риск (ССР) у которых определяется как высокий и очень высокий. 

Британское медицинское сообщество Joint British Societies’ (JBS) в недавно опубликованных рекомендациях по предотвращению ССЗ призывает обращать большее внимание на больных с невысоким и средним ССР, а также оценивать не только 10-летний ССР, но смотреть дальше, на пожизненный риск.
 
Как отмечают ученые, женщины среднего возраста и молодые люди с риском ССР, который определяется менее, чем "высокий", обычно получают недостаточное лечение для превенции развития атеросклероза и ССЗ, а они являются группой, у которой многие факторы риска модифицируются наиболее легко и благоприятно. 

Также обществом разработан калькулятор ССР, позволяющим оценить состояние здоровья индивидов, находящихся прежде всего в зоне низкого кратковременного ССР, но высокого пожизненного риска.
Калькулятор позволяет пациенту понять, почему ему необходимо начать снижение ССР, когда это необходимо сделать и что именно нужно предпринять. 

Нажмите на изображение, чтобы воспользоваться калькулятором

Меры по снижению риска предполагаются долговременные, вплоть до пожизненных. Рекомендации JBS регулярно подвергаются пересмотру с учетом новых полученных данных и основаны на строгой доказательной базе. Данный пересмотр является третьим (JBS3).

Рекомендации по изменению образа жизни.

Курение:

  • Необходима профессиональная консультация относительно важности и способов прекращения курения при каждой возможности, с предоставлением сопутствующих помогающих материалов, создание, по возможности, специальных служб, помогающих отказаться от курения.
  • Калькулятор риска JBS3 подчеркивает особое значение раннего отказа от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет, но отходит от строгой необходимости прекращения курения в пожилом возрасте.
  • Пациенту должно быть предложено профессиональное консультирование, групповая психотерапия, фармакотерапия или комбинация методов лечения, продемонстрировавших свою эффективность.
  • В качестве заместительной терапии могут быть предложены никотин, варениклин или бупропион (в России не одобрен).
  • Лица, страдающие ССЗ или респираторными патологиями, и те, кто с ними проживает, должны быть предупреждены о риске как активного, так и пассивного курения.
  • Отказ от курения во время беременности строго необходим.

Диета:

  • Потребление насыщенных жиров не должно быть более 10% от общего количества получаемого с пищей жира (предпочтение отдается постному мясу и обезжиренным молочным продуктам).
  • Необходимо замещение насыщенных жиров полиненасыщенными по возможности.
  • Овощи и фрукты следует употреблять порционно 5 раз в день.
  • Рыба должна входить в рацион питания как минимум 2 раза в неделю.
  • В отсутствие противопоказаний регулярно употреблять цельнозерновые продуты и орехи.
  • Потребление соли должно быть менее 6 г/день.
  • Ограничить употребление алкоголя до 21 и менее единиц (дринк) в неделю для мужчин и менее 14 для женщин.

Стандартную дозу алкоголя (drink) определяют по разному.


По данным ВОЗ и во многих странах мира обычно за 1 дозу (1 стандартный дринк) принимают 10 г чистого алкоголя или 12,7 мл спирта.

Одна доза в таком варианте равна

  • 30 мл (40% алкоголь) водки/виски/коньяка,
  • 250 мл пива (5% алкоголь),
  • 100 мл вина (13% алкоголь).

В одной бутылке водки (0,5 л; 40% алкоголь) содержится 16 дринков (160 грамм алкоголя),в банке пива (0,5 л; 5% алкоголь) – 2 дринка (20 грамм алкоголя), а в бутылке вина (0,75 л; 13% алкоголь) – 8 дринков (77 грамм алкоголя).

 

Расчет стандартных доз (дринков) в напитках проводится по формуле:

Объем бутылки (л)×% спирта по объему (мл/100мл)×0,789=количество стандартных доз напитков (дринков). 

 

  • Избегать или снизить употребление следующих продуктов:
    • Жареное мясо и продукты с высоким содержанием соли и транс-жирных кислот.
    • Рафинированных углеводов, например, белого хлеба.
    • Сладких напитков.
    • Калорийной, но не несущей существенной пищевой ценности пищи, такой как конфеты, печенье, чипсы.
  • Необходимо разъяснение вышеуказанных принципов питания детям и подросткам

Физическая активность и упражнения:

  • Повышение общего уровня двигательной активности в течение дня.
  • Ежедневная физическая активность в виде прогулок пешком, на велосипеде или другие виды аэробной физической нагрузки, средней интенсивности, как минимум 150 мин в неделю, по 10 минут и более или 75 мин в неделю тренировок повышенной интенсивности, или комбинирование нагрузок.
  • Упражнения, направленные на увеличение мышечной силы не менее двух раз в неделю.
  • Для лиц низкого и среднего ССР:
    •  Упражнения вне зависимости от времени года необходимо выполнять 2-3 раза в неделю с нарастанием от средней до высокой интенсивности по 30-40 мин каждый раз.
    •  Нагрузки должны быть аэробными (ходьба, велосипед, йога, плавание), продолжительность по возможности необходимо наращивать, насколько это возможно.
  • Для лиц с высоким ССР:
    • Необходим подбор упражнений индивидуально в зависимости от состояния больного с участием профессионалов.
    • Для больных с предшествующими сердечно-сосудистыми неблагоприятными событиями рекомендован подбор программы сердечно-сосудистой реабилитации.

Рекомендации относительно уровня липидов:

  • Для оценки риска согласно JBS3 необходимо измерить уровни общего холестерина (ОХ) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в крови, на основании этого выводится показатель "холестерин, не связанный с ЛПВП" (ОХ минус ЛПВП= не-ЛПВП-холестерин), который заменит в будущем оценку липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в клинической практике и исследованиях.
  • Всем пациентам с высоким ССР необходимо рекомендовать снижение до нормы уровней ОХ, ЛПНП, триглицеридов, увеличение количества ЛПВП для снижения ССР.
  • Терапия, направленная на снижение уровня холестерина, рекомендована в следующих случаях:
    •  У пациентов с установленным ССЗ.
    •  У пациентов с высоким риском развития ССЗ, как кратковременным (10-летним), так и долговременным (пожизненным), у которых изменения образа жизни оказалось недостаточно эффективным.
  • Препаратами выбора являются статины, так как они продемонстрировали высокую эффективность в снижении ССР и безопасность долговременного применения. Согласно данным исследований, прием статинов не влияет на смертность от внесердечной патологии. 
  • Отмечается незначительное повышение риска развития сахарного диабета, однако польза от применения статинов значительно превышает указанный риск. В случае непереносимости статинов рекомендован пересмотр дозы и включение в терапию других агентов.
  • Терапия, направленная на повышение уровня ЛПВП, не продемонстрировала эффективность в снижении ССР и на сегодня не показана.

Рекомендации по снижению артериального давления:

  • Гипертония подразумевает постоянное повышение рабочего артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт.ст.
  • Для подтверждения диагноза гипертонии необходим так называемый амбулаторный мониторинг АД (АМАД), позволяющий измерять АД через ровные промежутки времени и избежать гипердиагностики  - среднее значение АМАД ≥135/85 мм рт.ст.
  • Все пациенты с гипертонией должны получать профессиональную поддержку в изменении образа жизни, что поможет им избежать приема медикаментов или снизить их дозировку.
  • При значениях рабочего АД >160/100 мм рт.ст., 24 часового среднего АМАД >150/95 мм рт.ст. пациенту должна быть назначена гипотензивная фармакотерапия.
  • При значениях рабочего АД >140/90 мм рт.ст., 24 часового среднего АМАД >135/85 мм рт.ст. и установленного диагноза ССЗ, поражения органов-мишеней, наличия сахарного диабета, хронической почечной недостаточности (ХПН)  или высокого пожизненного риска согласно калькулятору JBS3, пациенту должна быть назначена гипотензивная фармакотерапия.
  • Пациенты со стадией гипертензии 1 без наличия других ССЗ, поражения органов-мишеней, диабета, ХПН или повышения пожизненного риска ССЗ согласно калькулятору JBS3, должны прежде всего получить консультацию относительно возможности коррекции гипертензии с помощью модификации образа жизни и регулярно проходить обследование для переоценки риска и необходимости фармакотерапии.
  • Фармакотерапия у пациентов с гипертензией должна быть назначена согласно следующему алгоритму:
    •  Пациентам моложе 55 лет следует назначать ингибиторы АПФ (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в качестве начальной терапии.
    •  Пациентам старше 55 лет в качестве стартовой терапии следует назначать блокаторы кальциевых каналов (БКК).
  • Тиазидные диуретики являются альтернативной БКК терапией и показаны при непереносимости БКК, или при хронической сердечной недостаточности (ХСН).
  • Бета-блокаторы (ББ) не являются предпочтительными, кроме некоторых показаний: ХСН, симптоматическая ишемия миокарда.
Deanfield J, Sattar N, Simpson I et al. Joint British Societies' consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014 

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.