Тактика отмены варфарина перед операцией

Пациенты, принимающие непрямые пероральные антикоагулянты из группы антагонистов витамина К (АВК - Варфарин), относятся к категории высокого риска пери- и послеоперационных геморрагических осложнений.

Хирургическая операция может рассматриваться как безопасная, если уровень международного нормализованного отношения (МНО) <1,5.

 Временное прерывание терапии антикоагулянтами у пациентов с высоким риском тромбоэмболий может быть опасным, и такие больные нуждаются в назначении переходной терапии, включающей назначение нефракционированных гепаринов (НФГ) или низко­молекулярных гепаринов (НМГ) в терапевтических дозах.

К категории с высоким риском тромбоэмболий относятся пациенты с:
  • ФП и баллом по шкале CHA2DS2-VASc (СН, АГ, Возраст >75 лет (2), СД, Инсульт (2) — Сосудистые заболевания, Возраст 65-74 лет и Пол (женский)) ≥4 или
  • механическими протезами клапанов сердца, недавно имплантированными биологическими про­тезами клапанов или
  • пластикой митрального клапана (в течение 3 месяцев) или
  • недавним эпизодом тромбоэмболии (в послед­ние 3 месяца) или
  • тромбофилией.
У больных низкого риска развития тромбозов терапия антикоагулянтами должна быть приостановлена для минимизации геморрагических осложнений. 

Тактика отмены варфарина перед операцией

В целом существуют более выраженные доказательства безопасности и эффективности переходной терапии с помощью НМГ по сравнению с НФГ. 

НМГ обычно назначаются подкожно один или два раза в сутки, доза рассчитывается с учетом веса пациента и не требует лабораторного мониторинга.
 
У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений рекомендовано назначение препарата дважды в день, а у пациентов с низким риском — профилактическое назначение один раз в сутки.
 
Последнее введение НМГ должно быть проведено не позже, чем за 12 часов перед предстоящей хирургической операцией. 
 
Более тщательный подбор дозы необходим у больных с умеренным или выраженным нарушением функции почек.
 
Рекомендовано прекращение приема Варфарина за 3-5 дней перед хирургическим вмешательством, ежедневный контроль МНО до достижения целевых значений МНО <1,5.
 
Переходная терапия НМГ или НФГ может быть начата через сутки после отмены Варфарина или позже — при достижении уровня МНО<2.

Доказательства преимуществ внутривенной терапии НФГ у пациентов с механическими протезированными клапанами являются наиболее убедительными.
 
В некоторых лечебных учреждениях внутривенное введение НФГ у подобных больных прекращается лишь за 4 часа до операции и продолжается после хирургического вмешательства вплоть до достижения целевых значений MHO.

Гепариновый мост

  • Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза или 1,5 мг/кг 1 раз
  • Дальтепарин 100 ед/кг 2 раза или 200 мг/кг 1 раз
  • Гепарин в/в АЧТВ >1,5-2 раза от контроля
МНО должно быть обязательно определено в день операции.

Следует рассмотреть вопрос временной отмены хирургического вмешательства, если уровень МНО превышает 1,5. 

Терапия НМГ или НФГ возобновляется через 1-2 дня (минимум через 12 часов) после операции (в зависимости от состояния системы гемостаза) в прежней дозе. 

Назначение Варфарина также возобновляется на 1-2 день после операции при достижении адекватного гемостаза в нагрузочной дозе, равной предоперационной поддерживающей дозе +50% в течение двух последующих дней, а затем терапия продолжается в стандартной поддерживающей дозе.

Назначение НМГ или НФГ должно быть продолжено до достижения целевого уровня МНО. 

Кроме того, необходимо принимать во внимание и вид самого хирургического вмешательства, с учетом риска кро­вотечения и степени воздействия на гемостаз. 

К вмешательствам с высоким риском тяжелых геморраги­ческих осложнений относятся процедуры, при которых невозможно выполнить компрессию сосуда. 

В таких случаях временная отмена непрямых антикоагулянтов и переход на НМГ являются обязательными. 

При выполнении операций с низким периоперационным риском тяжелых кровотечений, таких как катаракта или небольшие вмешательства на коже, нет необходимости в изменении режима антикоагулянтной терапии, тем не менее, желательным является поддержание МНО на нижней границе целевых значений.


Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментарии пользователей (1)

Фото юзера Ilmlar.ummoni
Ilmlar.ummoni 04.10.2016
Спасибо за все информации, мы гордимся с вами из-за присутствии такие,как вы - наши коллеги!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.