» » диагностика ИБС
У пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), целесообразность проведения реваскуляризации миокарда определяется функциональной значимостью выявленных коронарных стенозов.

Однако, доля «необоснованных» ЧКВ остается достаточно высокой.

Неинвазивные методы диагностики у больных ИБС

Так, по данным Нью-Йоркского регистра ЧКВ с июля 2009 по декабрь 2010 года больным с хронической ИБС было проведено около 34000 вмешательств, из них в 14,3% случаев проведение ангиопластики было признано нецелесообразным, а в 49,6% случаев не имело достаточных обоснований (отсутствие верификации ишемии миокарда).

Современные клинические рекомендации указывают на необходимость оценивать функциональную значимость пограничных стенозов коронарных артерий перед проведением ЧКВ.

С этой целью применяются как инвазивные, так и неинвазивные методы.
Инфаркт правого желудочка осложняет (ИМ ПЖ) до 50% нижних инфарктов миокарда, но среди таких больных гемодинамические нарушения развиваются менее чем у половины.

Изолированный инфаркт правого желудочка встречается менее чем в 3% случаев.

Подозрение на ИМ ПЖ должно возникнуть у врача при обследовании пациентов с нижним инфарктом миокарда, при отсутствии нарушений легочной гемодинамики и при повышении давления в яремных и других венах большого круга кровообращения.

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)

– это патологическое состояние, которое проявляется острым нарушением почечной функции, возникающим в течение 24-72 ч после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного средства (РКС), и характеризуется повышением концентрации сывороточного креатинина (СК) более чем на 25 % (или на 0,5 мг/дл – 0,044 ммоль/л), по сравнению с первоначальным показателем.

Сыворотчный креатинин обычно поднимается в течение первых 24-48 часов после экспозиции РКС, достигает пика на 3–5-й день и возвращается к обратным значениям в течение 1-3 недель.

Контраст-индуцированная нефропатия

NB! Данные  проспективного исследования на 150 пациентах, подвергавшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), позволяют рекомендовать исследователям использовать критерий прироста уровня креатинина именно «на 25 % и более».

В этом случае, формируемая исследователями группа пациентов с КИН будет включать тех, у которых нарушения функции почек в большей мере обусловлены именно воздействием РКС.
В последнее время технологии радионуклидной диагностики развиваются ускоренными темпами, благодаря совершенствованию аппаратной части гамма-томографов и появлению новых радиофармацевтических препаратов. 

При создании данных рекомендаций авторы ставили перед собой цель продемонстрировать современные достижения радионуклидной диагностики в кардиологии, объединив собственный многолетний опыт и материал зарубежных рекомендаций.

Перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда

Рекомендации подготовлены отделом радионуклидной диагностики, НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда (Методические рекомендации. Москва, 2015)

Метод перфузионной сцинтиграфии миокарда на сегодняшний день является наиболее востребованным в ядерной кардиологии. 

Метод предполагает внутривенное введение радиофармпрепарата и основан на оценке его включения и распределения в миокарде, которое происходит пропорционально коронарному кровотоку. 

Таким образом, выявляются области относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии различного генеза, очагово-рубцового, воспалительного или дегенеративного повреждения левого желудочка. 

Оценка перфузии может проводиться в покое, однако наибольшая информативность метода достигается при сопоставлении исследований в покое и после нагрузочных проб (физических или фармакологических). 

Выполнение исследования с ЭКГ-синхронизацией (С-ОЭКТ) дает возможность получать информацию о сократимости миокарда, выявлять зоны гипокинезии, акинезии или дискинезии ЛЖ, получать количественные параметры систолической и диастолической функции.
---
ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT).
 

Диагностика и дифференциальная диагностика кардиалгий лежат в пределах таких дисциплин, как кардиология, ревматология, пульмонология, неврология, вертебрология, психиатрия, эндокринология.
 
Тщательный анализ болевых ощущений дает возможность правильно поставить диагноз ИБС в 60–70 % случаев на амбулаторно-поликлиническом этапе, не прибегая к сложным инструментальным методам исследования.

Признаки

Легкие и плевра

Сердце и крупные сосуды

Средостение

Пищевод, диафрагма

Характер боли

Колющая, тянущая

Сжимающая, давящая

Тупая, длительная

Тупая, давящая, распирающая

Локализация боли

В боку, в области спины

За грудиной, в области сердца

За грудиной

В нижних отделах грудной клетки, за грудиной

Иррадиация

...

Отсутствует

...

В шею, нижнюю челюсть

...

В шею, позвоночник

...

В спину, в верхние отделы грудной клетки

...

 ...
     
В видеолекции представлено подробное описание подходов к использованию методов мультиспиральной компьютерной томографии ( МСКТ) в диагностике коронарного атеросклероза и ИБС.
 
Приведены клинические примеры по практическому преломлению существующих зарубежных рекомендаций к современным возможностям отечественной кардиологической науки и практики.

Докладчик: д.м.н.Веселова Т.Н, ст. научный сотрудник отдела томографии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова.

Продолжительность: 00:45:19

 Показания для прекращения нагрузки

Абсолютные показания

  • Подъем ST (>1 мм) в отведениях без Q вследствие  предшествующего инфаркта миокарда (ИМ) (не aVR, aVL, V1).
  • Снижение систолического АД (САД) >10 мм рт.ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда.
  • Умеренная-тяжёлая стенокардия.
  • Симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе).
  • Симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность).
  • Устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) или другая аритмия, включая АВ блокаду 2-3 степени, влияющие на поддержание сердечного выброса при нагрузке.
  • Технические трудности мониторирования ЭКГ и САД.
  • Требование пациента остановить тест.


Класс I (рекомендуется)

  • Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
  • Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для оценки сердечного риска.
  • Пациентам с сердечной недостаточностью (СН) следует оценить необходимость выполнения коронарной ангиографии для оценки риска.
  • Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и инвазивным тестам:
    • ФВ ЛЖ ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями,
    • аномалии перфузии в покое ≥10% без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе,
    • при стресс-ЭКГ депрессии ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении,
    • индуцированные нагрузкой подъем ST или ЖТ/ФЖ.