Внезапная сердечная смерть (ВСС) в настоящее время остается
одной из самых сложных проблем кардиологии. Основной механизм ее возникновения –
желудочковые аритмии, которые могут встречаться не только у пожилых пациентов с
уже имеющимся органическим забеливанием сердца, но и у молодых людей.
Случаи внезапной сердечной смерти молодых людей:
- женщина 33 года, без вредных привычек накануне смерти перенесла ОРВИ с длительным субфебрилитетом. Смерть мгновенная, во время прогулки с ребенком;
- мужчина 26 лет, без вредных привычек, в анамнезе в возрасте 16 лет была выполнена РЧА (радиочастотная аблация) эктопического очага, по-поводу желудочковой (выходной тракт правого желудочка) экстрасистолии. Смерть внезапная в маршрутном такси - вдруг захрипел, упал в проход между сидениями…
- 24-летний парень, спортсмен-баскетболист, без вредных привычек, жалоб активно не предъявлял. Утром проснулся, сказал, что "душно", пока мама открывала окно, захрипел и умер.
- мужчина 35 лет, ни на что не жаловался. С друзьями в лесополосе (рядом с НИИ кардиологии) жарили шашлыки, умеренно выпивали, внезапно схватился за грудь, захрипел, упал без признаков жизни. Товарищи (со слов, за 3-5 минут), добежали со своим другом на руках до НИИ кардиологии, где уже на пандусе больницы ждали врачи (им позвонили). Реанимационные мероприятия, в том числе с дефибриллятором, безуспешны…
- девушка 21 год, спортсменка, накануне перенесла ОРВИ. Не добежала до финиша марафона 300 метров, упала без признаков жизни. Бригада скорой помощи в первые же минуты приступили к сердечно-легочной реанимации…
- женщина 32 года, в анамнезе синкопальные состояния. Принимала ванну, обнаружена мертвой обеспокоенными мужем и матерью…
- женщина 30 лет, встала ночью в туалет, родственники услышали грохот падающего тела. Со слов родителей, дочь наблюдалась у аритмолога "с какой-то аритмией".
- мужчина 33 года, без вредных привычек, без лишнего веса, жалоб не предъявлял. Наклонился над мусорным ведром, захрипел, упал, умер.
- девушка 19 лет, студентка, спортсменка, жалоб никаких. Внезапная смерть в спортивной раздевалке, сразу после тренировке по борьбе.
- мужчина 27 лет, без вредных привычек, в анамнезе синкопальные состояния. Праздновал в кругу семьи (без алкоголя) свой день рождения, отлучился из-за стола, родители услышала грохот падающего тела…
Объединяет все эти случаи наличие
у всех умерших молодых людей генетически детерминированной патологии сердца под
названием аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (АКДПЖ).
Это заболевание идентифицировано почти 40 лет
назад, однако до сих пор диагностика этой патологии по целому ряду объективных
и субъективных причин вызывает затруднения.
Истинная распространенность
АКДПЖ неизвестна. Значительная часть случаев не распознается ни клинически, ни
патологоанатомически.
Причиной этому является не
только сложность диагностики АКДПЖ, но и частое бессимптомное начало
заболевания, первым проявлением которого не редко является внезапная сердечная
смерть.
Несмотря на то, что АКДПЖ
считается относительно редкой (1:2000–1:5000) формой кардиомиопатии (КМП), ряд
исследователей называют её самой частой КМП, приводящей к ВСС у лиц до 35 лет.
В 80% случаев АКДПЖ выявляют в возрасте до 40
лет, в три раза чаще у мужчин. Считается, что вероятность ВСС при АКДПЖ
снижается после 40 лет.
Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка
- это заболевание мышцы сердца, характеризующееся прогрессирующим
замещением миокарда правого желудочка жировой и соединительной тканью.
Типичным является первоначальное поражение миокарда в пределах так называемого «треугольника дисплазии», находящегося между выносящим и приносящим трактами ПЖ и верхушкой сердца.
Казалось бы липоматоз,
фиброз - ну и что?!
Интракардиальный жир явление вполне распространенное. Переменное количество интракардиального жира в миокарде переднебоковой и апикальной областей ПЖ может присутствовать при многих заболеваниях, например алкогольной КМП, сахарном диабете и др., да и у здоровых людей бывает - чаще при ожирении или при старческой атрофии сердца.
В чем же существенные (и фатальные!) различия?
Дело в том, что в вышеперечисленных случаях кардиомиоциты (КМЦ) оказываются, как правило, Смещенными, а при АКДПЖ -ЗАмещенными.
Помимо ЗАМЕЩЕНИЯ кардиомиоцитов жировой тканью (адипоцитами), при АКДПЖ необходимо также наличие соединительнотканного замещения (фиброз) и дегенеративных изменений самих КМЦ и их ядер, как это показано на рисунке 1.
А вот теперь:
мчит себе импульс по "ровной дорожке" неизмененных кардиомиоцитов
(заметьте, по прямой, никуда не сворачивая) - красотаааа! и вдруг
"колдобина" фиброза… не успел прийти в себя от пережитого, как
"забуксовал" в адипоцитах - мотор напряженно ревет, сцепление горит -
вперед-назад, вперед-назад, руль влево, руль вправо и газку прибавить… , а там
"подмороженные" дегенеративно измененные кардиомиоциты - сцепления с
дорогой потеряно - летим в тартарары… (автолюбители меня поймут).
Подобная
гетерогенность миокарда, обусловленная наличием резидуальных (неизмененных)
кардиомиоцитов, разъединенных адипоцитами и фиброзной тканью (рис. 2),
обладающих разными электрофизиологическими характеристиками, формирует
идеальный субстрат для развития повторного входа волны возбуждения (re-entry),
лежащего в основе злокачественных жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий.
Продолжая
автомобильную аллегорию (это чтобы вам скучно не стало), попробую простым
языком объяснить в чем же причина столь плачевного "состояния дорог"
(да простят меня молекулярные биологи).
Подобно
дорожному битуму, исполняющему роль связующего компонента при производстве
асфальтовых покрытий, высокоорганизованные мембранные структуры клетки -ДЕСМОСОМЫ, осуществляют связь между клетками (в частности миокарда).
Десмосомы
обеспечивают не только механическую связь между клетками сердца, но и являются
медиаторами внутри- и межклеточных путей трансдукции сигнала.
Мутации в
генах, контролирующих белковый компонент десмосом, приводят к
репрограммированию клеточной биологии миоцитов, активируя экспрессию
генетической программы адипоцитов и фибробластов.
"От
качества дорожного битума и от его соответствия ГОСТу во многом зависит
качество дорожного полотна" (с).
Аритмогенная
дисплазия правого желудочка нередко так и называют - болезнью десмосом - с
аномалией которых связаны до 68% случаев АКДПЖ (на долю мутаций в рианодиновых
рецепторах 2 типа (RyR2) приходится до 28% случаев.
Мутации в
гене трансформирующего фактора роста бета 3 (TGFβ3) встречаются не более чем в
4% случаев).
Понятно, что
"дорогу" мы с вами отремонтировать (по крайней мере в настоящее
время) не в состоянии, но обеспечить "безопасность на дорогах" в
наших силах - с целью профилактики жизнеугрожающих аритмий, по определенным
показаниям, имплантируют кардиостимулятор-дефибриллятор, проводится
радиочастотная аблация эктопических очагов (что достаточно спорно, т.к.
липоматоз и фиброз со временем все равно прогрессируют).
Однако,
существует огромнейшая проблема! Как выявить пациентов с аритмогенной
кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка?!
Многие
«носители» АКДПЖ не имеют практически никаких клинических симптомов
заболевания, в том числе учащенных сердцебиений, синкопальных состояний или
случаев ВСС в семье.
Тем не
менее, статистика неумолимо свидетельствует о том, что манифестация заболевания
внезапной смертью чаще встречается именно в ранее недиагностированных случаях и
реже – у больных с установленным диагнозом и развернутой клинической картиной
заболевания.
Подобные
бессимптомные носители редко попадают в поле зрения кардиологов. В 1994 г.
рабочей группой, возглавляемой W.J McKenna, были разработаны критерии
диагностики АКДПЖ.
В 2010 г.
F.I. Marcus и соавт. внесли существенные дополнения, позволившие повысить
чувствительность диагностики заболевания (табл. 1).
Усовершенствованные
критерии помогают выявить АКДПЖ в так называемой «скрытой форме».
Использовать данные критерии непросто, но
другого выхода пока нет, рутинная ДНК-диагностика для данного заболевания пока
не разработана.
В нашем
аритмологическом центре [Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий
(Санкт-Петербург) – прим. ] мы "зашли с черного
входа": как следует из приведенной таблицы, одним из «больших» Task Forсe
Criteria диагностики АКДПЖ является наличие родственника первой линии родства с
подтвержденным на прижизненной миокардиальной биопсии или посмертной аутопсии
диагнозом АКДПЖ.
С учетом
преимущественно аутосомно-доминантного типа наследования этого заболевания,
вероятность наличия АКДПЖ у родственников первой линии достаточно высока.
Мы пытаемся
бросить вызов смертельной опасности (на рис. 3 запись с имплантированного
дефибриллятора - синусовый ритм восстановился с 4 разряда).
Посетители
