Алгоритм индивидуального выбора нового перорального антикоагулянта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий
Если сегодня анализировать популяцию пациентов с ФП в целом, можно сделать лишь несколько очевидных выводов.- Все новые оральные антикоагулянты (НОАК) превосходят варфарин по снижению риска геморрагических инсультов – общее и значимое преимущество класса.
- Дабигатран и апиксабан достоверно снижают риск инсультов и системных эмболий по сравнению с варфарином, и только дабигатран снижает риск ишемических и неуточненных инсультов (табл. 1).
Апиксабан снижает риск крупный кровотечений и не увеличивает
риск желудочно-кишечных кровоточений (табл. 2).
Фибрилляция предсердий и нарушение функции почек (СКФ < 50 мл/мин)
Достоверными преимуществами перед варфарином характеризуются
дабигатран и апиксабан.
Дабигатран в дозе 150 мг два раза
в сутки достоверно эффективнее, а апиксабан достоверно безопаснее
варфарина.
Однако, согласно инструкции у пациентов с высоким
риском геморрагических осложнений (3 балла и выше по шкале
HAS-BLED) исходно должна быть назначена сниженная доза дабигатрана 110 мг, которая
этим преимуществом уже не обладает.
Фибрилляция предсердий и перенесенное цереброваскулярное событие (транзиторная ишемическая атака или инсульт)
У пациентов с ФП, имеющих в анамнезе
цереброваскулярные события, апиксабан и дабигатран в обеих дозах
снижали риск развития геморрагического инсульта.
И только дабигатран в дозе 110 мг среди
всех НОАК по сравнению с варфарином уменьшал сердечно-сосудистую и общую
смертность в данной когорте пациентов.
При развитии ишемического инсульта на фоне приема
ривароксабана или апиксабана (ни один из этих препаратов в соответствующих
исследованиях не обеспечивал достоверного снижения частоты ишемического
инсульта в сравнении с варфарином) врач может рассмотреть возможность
перевода пациента на дабигатрана этексилат в дозе 150 мг два раза
в сутки.
Пациенты с фибрилляцией предсердий старше 75 лет
У пациентов старше 80 лет препаратом выбора можно считать апиксабан, который имеет преимущества перед варфарином по эффективности
и по безопасности.
Пациенты с фибрилляцией предсердий, имеющие в анамнезе кровотечение из ЖКТ или его повышенный риск
У пациентов этой уязвимой группы препаратом выбора
среди НОАК можно считать апиксабан, на фоне применения которого
кровотечения происходят с такой же частотой, как и при
использовании варфарина.
С позиции безопасности
со стороны ЖКТ препараты следует расположить так: варфарин = апиксабан, далее – дабигатран,
на последнем месте ривароксабан.
Администраторы
