В настоящее время все нестереоидные проитивовоспалительные срелства (НПВС), применяющиеся для длительного лечения болевого синдрома и воспаления при ревматоидном артрите и остеоартрозе (ОА), условно делят на 3 группы.
1. Неселективные НПВС (диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен) - ингибируют обе изоформы фермента циклооксигеназы и потому обладают выраженным ульцерогенным и бронхоспастическим действием.
Их применение может привести к развитию гастроинтестинальных осложнений, вплоть до перфоративной язвы и тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, а также утяжелению анафилактических реакций.
Побочные эффекты со стороны ЖКТ вызваны подавлением фермента ЦОГ-1, участвующего в синтезе простагландинов, которые угнетают секрецию пепсина и соляной кислоты, усиливают образование бикарбоната и слизи, регулируют кровоток и таким образом проявляют цитопротективное действие.
Бронхоспазм же обусловлен тем, что при ингибировании ЦОГ-1 происходит "вакантное" преобладание синтеза из арахидоновой кислоты лейкотриенов, представляющих собой медленно реагирующую субстанцию анафилаксии.
2. Умеренно селективные (мелоксикам, нимесулид) - имеют меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, но уступают традиционным НПВС по эффективности.
- 3. Специфические ингибиторы индуцибельной ЦОГ-2, которая образуется только в очаге воспаления - коксибы (целекоксиб, эторикоксиб и др.), которые при минимальном риске возникновения гастроинтестинальных осложнений эффективно купируют болевой синдром и подавляют воспалительный процесс.
Однако уровень кардиобезопасности при использовании высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 вызывает определенные опасения в связи с подавлением синтеза эндотелием сосудов защитного фактора простациклина, что блокирует его вазодилятирующие и антиагрегантные эффекты и таким образом потенцирует развитие острых сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда и инсульта).
По этой причине, например, с фармрынка в своё время был отозван рофекоксиб.
Данные масштабных исследований последних лет (ASTRONAUT, OMNIUM, MELISSA, SELECT, CLASS, VIGOR, IMPROVE, PAIN) подтверждают профилактическую эффективность комбинации традиционных НПВС с синтетическим аналогом простагландинов (мизопростолом) или с любым ингибитором протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе.
ИПП предпочтительнее мизопростола, который слишком часто вызывает диспептические побочные эффекты (боли в животе, метеоризм, тошноту, рвоту, диарею, запоры).
Вывод:
- препаратами выбора при длительном лечении ревматоидного артрита и остеоартроза у пациентов с язвенным анамнезом являются селективные НПВС (целебрекс, аркоксия и др.),
либо неселективные НПВС (напроксен) в сочетании с ингибиторами протонной помпы (или готовые комбинированные лекарственные формы, например Вимово=напроксен+эзомепразол),
- а при высоком кардиоваскулярном риске - кардиобезопасные неселективные НПВС (напроксен), либо селективные НПВС (целекоксиб и др.) в сочетании с приёмом аспирина/клопидогреля и увеличением дозы антигипертензивных средств.
Также следует помнить, что отдельно в группе НПВС стоят широко используемый в педиатрической практике парацетамол - возможный селективный ингибитор ЦОГ-3, действующий преимущественно в центрах боли и терморегуляции ЦНС, легко разрушающийся в периферических тканях пероксидазами и по этой причине оказывающий лишь анальгетическое и антипиретическое действие, очень слабо подавляющий воспалительный процесс и безопасный для ЖКТ (в отношении слизистой желудка).
Ацетилсалициловая кислота, блокирующая ЦОГ необратимо, в отличие от других НПВС, обладающая не только косвенным ульцерогенным, но и прямым раздражающим действием на ЖКТ, вызывающая синдром Рея у детей и являющаяся по данным доказательной медицины антиагрегантом номер один для профилактики атеротромботических событий.
Таким образом, эти НПВС используются преимущественно в других областях медицины (педиатрия, кардиология и др.), но не в ревматологии, уступив место более эффективным и современным противовоспалительным средствам.
У больных ОА и множественными сопутствующими заболеваниями – тактика заключается в максимальном сокращении периода применения НПВС.
Не случайно огромное большинство работ, посвященных сравнительной эффективности лекарств из этой группы ограничиваются наблюдением до полугода.
Автор: к.м.н. Спирин И.В.
Администраторы
