Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний по системе SCORE дает лишь приблизительную оценку риска, т.к.
не у всех людей, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, происходит
их одинаковая реализация.
Наибольшее значение имеет определение интегральных показателей
сердечно-сосудистого риска, которые отражают реализованное воздействие
отрицательных факторов на человека в течение жизни и могут быть представлены в
количественном выражении.
К ним относятся субклинические сосудистые маркеры сердечно-сосудистых заболеваний:
- кальцификация коронарных артерий,
- утолщение комплекса интима-медиа в сонных артериях,
- увеличение жесткости артериальных сосудов,
- аугментация центрального аортального давления (ЦАД),
- снижение лодыжечно-плечевого индекса.
Жесткость сосудистой стенки - интегральный показатель
сердечно-сосудистого риска.
В развитии артериальной жесткости имеют место два
патофизиологически разных процесса в сосудистой стенке – атеросклероз и
артериосклероз.
Атеросклероз – заболевание интимы с образованием
фиброзно-атеросклеротической бляшки и окклюзией сосуда.
Артериосклероз является заболеванием среднего слоя сосудистой
стенки и сопровождается увеличением содержания коллагена, кальцификацией,
гиперплазией и гипертрофией гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к
соответствующей гипертрофии артериальной стенки и увеличению сосудистой
жесткости.
По данным мета-анализа обнаружена значимая
взаимосвязь между повышением скорости пульсовой волны на коратидно-феморальном сегменте и высоким риском ИБС, инсульта и
кардио-васкулярными вмешательствами.
Повышенная артериальная жесткость может наблюдаться при
следующих состояниях:
- старение,
- низкий вес при рождении,
- менопауза,
- недостаточная физическая активность,
- семейный анамнез артериальной гипертензии (АГ),
- сахарный диабет (СД) I и II типа,
- инфаркт миокарда,
- метаболический синдром,
- ожирение, курение, АГ,
- нарушение толерантности к глюкозе,
- высокий уровень С-реактивного белка,
- гиперхолестеринемия,
- ишемическая болезнь сердца (ИБС),
- хроническая сердечная недостаточность (ХСН),
- инсульт,
- хроническая болезнь почек (ХБП),
- ревматоидный артрит, системный васкулит,
- системная красная волчанка.
Оценка артериальной/сосудистой жёсткости: скорость пульсовой волны, сердечно-лодыжечный сосудистый индекс, лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс.
Методы и устройства для оценки сосудистой жесткости
Скорость пульсовой волны (СПВ)
В
соответствии с рекомендациями АНА, 2015 г. [American Heart Association Council on Hypertension. Recommendations
for Improving and Standardizing Vascular Research on Arterial Stiffness. A
Scientific Statement from the American Heart Association. J Hypertension. 2015]:
- - жесткость артериальной стенки следует определять неинвазивно путем измерения каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (класс I; уровень доказательности А).
- - измерение скорости пульсовой волны в других сегментах сосудистого русла, например в лодыжечно-плечевом, полезно при оценке и прогнозировании исходов сердечно-сосудистых заболеваний у населения Азии, однако долгосрочные исследования данного метода на территории США и Европы отсутствуют (класс I, уровень доказательности B).
- - использование значений скорости пульсовой волны по данным регистрации сфигмограммы в одной точке не рекомендовано, поскольку подобные измерения не изучались в проспективных исследованиях для оценки прогноза сердечно-сосудистых заболеваний.
- - не рекомендовано измерение скорости пульсовой волны в других сегментах артерий, например «сонно-лучевом», поскольку эти измерения не обладают прогностической ценностью (Класс III, Уровень доказательности Б).
Измерение характеристик распространения волн по аортальному
и аорто-подвздошному пути представляется
клинически наиболее уместным, поскольку аорта и ее главные ветви ответственны за
большинство патофизиологических эффектов артериальной жесткости.
Ограничения методики измерения скорости пульсовой волны.
Качественная регистрация
кривой волны давления на бедренной артерии может вызвать затруднения у
пациентов с
- метаболическим синдромом,
- ожирением,
- сахарным диабетом,
- заболеваниями периферических артерий.
Так как, при наличии аортального, подвздошного, или проксимального бедренного стенозов
может наблюдаться уменьшение и запаздывание волны давления, а абдоминальное ожирение,
особенно у мужчин и большой размер бюста у
женщин приводят к погрешностям в
измерении расстояния между двумя участками регистрации.
Устройства с использованием механодатчиков для измерения скорости пульсовой волны
Система Complior System (Colson, Les Lilas, Франция).
Эта методика использовалась в большинстве эпидемиологических исследований,
продемонстрировавших прогностическую
ценность СПВ для сердечно-сосудистых событий.
SphygmoCor, AtCor Medical, West Ryde, NSW, Australia.
Устройство SphygmoCor было
использовано в исследованиях жесткости артериальной стенки Anglo-Cardiff при хронической
болезни почек Cohort (CRIC), а также в некоторых других исследованиях. В новой версии прибора SphygmoCor XCEL применяется дополнительный
датчик в виде пневмоманжеты на бедре для синхронной регистрации двух
сфигмограмм.
С января 2016 года в США, технология
SphygmoCor одобрена для применения в рутинной клинической практике для
измерения центрального аортального давления, индекса аугментации (AIx), скорости
пульсовой волны и возмещается страховыми компаниями.
PulsePen, DiaTecne, Милан, Италия
Аппарат PulsePen был использован в исследовании
Institutionalized Very Aged Population (PARTAGE) для
определения прогноза по уровню АД и жесткости сосудистой стенки, проведенном у
пациентов пожилого возраста во Франции и Италии.
Устройства, использующие манжеты, размещенные вокруг конечности, для записи колебаний сосудистой стенки артерий (осциллометрические)
VP1000, Omron Healthcare, Киото, Япония.
Устройство оборудовано 4-мя осциллометрическими манжетами, которые располагаются
на обеих руках (в области плеча) и лодыжках для расчета плече-лодыжечной скорости пульсовой волны (плСПВ).Приборы так же измеряют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – отражает
соотношение САД на лодыжечном уровне и на уровне плеча.
В многочисленных
исследованиях, выполненных с использованием лодыжечно-плечевого индекса, было показано,
что данный показатель может служить основой для простого и достаточно точного
неинвазивного метода скрининга и диагностики заболеваниями
периферических артерий.
В этом отношении он превосходит такие методы, как сбор анамнеза,
анкетирование и пальпаторное определение пульса на периферических сосудах.
Диагностическим критерием
стеноза артерий нижних конечностей считают снижение ЛПИ менее 0,9.
Снижение ЛПИ является предиктором ИБС, инсульта, транзиторных
ишемических атак, почечной недостаточности и общей смертности.
Именно поэтому поражение артерий нижних конечностей рассматривается
как эквивалент ИБС и требует своевременной диагностики и лечения.
Vasera, Fukuda Denshi, Токио, Япония
В дополнение к сердечно-лодыжечному сосудистому индексу
(СAVI), который
является производным от сердечно-лодыжечной
скорости пульсовой волны, прибор измеряет лодыжечно-плечевой
индекс и пальце-плечевой индекс (ППИ).Пальце-плечевой индекс - отношение между
пальцевым и плечевым давлением; этот показатель является маркером заболеваний
периферических артерий, когда это отношение <0,7.
ППИ может использоваться по ряду показаний, в
частности, при сомнительных (пограничных) значениях ЛПИ или когда
интерпретировать результаты ЛПИ не представляется возможным из-за развития
кальцификации стенок артерий.
Кроме того, пальце-плечевой индекс может быть
использован как скрининговый метод диагностики, направленный на выявление
ранних изменений сосудистой стенки у работников, имеющих вредные и опасные
условия труда (воздействие производственного вибрационного фактора,
промышленных аэрозолей).
На практике измерение пальце-плечевой индекс достаточно
ограничено лабораторно-диагностической службой из-за трудоемкости и дороговизны
исследований.
Базовые допплерографические исследования являются
«золотым» стандартом в диагностике поражения периферических артерий, но их роль
в определении САД на уровне нижних конечностей ограничена.
Данная проблема решена в приборе VaSera
VS-1500N, позволяющем автоматически рассчитывать пальце-плечевой индекс с использованием
плечевых и специальных пальцевых манжет.
В настоящее время опубликованы результаты многочисленных
клинических исследований по использованию прибора Vasera в Российской Федерации у пациентов с
различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение данного прибора в
различных возрастных группах российской популяции позволило определить
пороговые значения CAVI.
Заключение
Измерение сосудистой жесткости может быть полезным в выявлении доклинического
поражения органов-мишеней и оценке риска сердечно-сосудистых осложнений.
Измерение сосудистой жесткости следует рекомендовать в качестве
одного из методов оценки сердечно-сосудистого риска, в частности, тем пациентам,
у которых поражение органов-мишеней не были выявлены рутинными методами.
Определение
скорости пульсовой волны на участке от общей сонной до бедренной артерии
является «золотым стандартом» для измерения артериальной жесткости.
Однако в
последние годы появились методики, в частности оценка сердечно-лодыжечного
сосудистого индекса, обладающего по данным многочисленных эпидемиологических и
клинических исследований независимой диагностической и прогностической
значимостью.
Оценка
сердечно-лодыжечного сосудистого индекса может эффективно использоваться в клинической
практике наряду с другими методами оценки сосудистой жесткости, как в качестве
скрининга, так и для динамического наблюдения.
Для
верификации заболеваний периферических артерий в повседневной клинической практике
рекомендовано определение лодыжечно-плечевого индека.
Пациентам
с кальцинированными артериями, у которых значение лодыжечно-плечевого индекса
≥1,3 или его оценка затруднена, в качестве диагностического теста показано
определение пальце-плечевого индекса.
Источник: Согласованное мнение по оценке артериальной жесткости в клинической практике (РКО)
Администраторы
