Пациенты, принимающие непрямые пероральные антикоагулянты
из группы антагонистов витамина К (АВК - Варфарин), относятся к категории высокого риска пери- и послеоперационных
геморрагических осложнений.
Хирургическая операция может рассматриваться как безопасная, если уровень международного
нормализованного отношения (МНО) <1,5.
Временное прерывание
терапии антикоагулянтами у пациентов с высоким риском тромбоэмболий может быть
опасным, и такие больные нуждаются в назначении
переходной терапии, включающей назначение нефракционированных гепаринов (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в
терапевтических дозах.
К категории с высоким риском тромбоэмболий относятся пациенты с:
- ФП и баллом по шкале CHA2DS2-VASc (СН, АГ, Возраст >75 лет (2), СД, Инсульт (2) — Сосудистые заболевания, Возраст 65-74 лет и Пол (женский)) ≥4 или
- механическими протезами клапанов сердца, недавно имплантированными биологическими протезами клапанов или
- пластикой митрального клапана (в течение 3 месяцев) или
- недавним эпизодом тромбоэмболии (в последние 3 месяца) или
- тромбофилией.
У больных низкого риска развития тромбозов терапия антикоагулянтами должна быть приостановлена для минимизации геморрагических осложнений.
В целом существуют более выраженные доказательства безопасности и эффективности переходной терапии с помощью НМГ по сравнению с НФГ.
НМГ обычно назначаются подкожно один или два раза в сутки,
доза рассчитывается с учетом веса пациента и не требует лабораторного
мониторинга.
У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений
рекомендовано назначение препарата дважды в день,
а у пациентов с низким риском — профилактическое назначение один раз в
сутки.
Последнее
введение НМГ должно быть проведено не позже, чем за
12 часов перед предстоящей хирургической операцией.
Более тщательный подбор
дозы необходим у больных с умеренным или
выраженным нарушением функции почек.
Рекомендовано прекращение приема Варфарина за 3-5 дней перед хирургическим вмешательством, ежедневный контроль МНО до достижения целевых значений МНО <1,5.
Переходная терапия НМГ или НФГ может быть начата через сутки после
отмены Варфарина или позже — при достижении
уровня МНО<2.
Доказательства преимуществ внутривенной терапии НФГ у пациентов с механическими протезированными клапанами являются наиболее убедительными.
В некоторых лечебных учреждениях внутривенное введение НФГ у подобных больных прекращается лишь
за 4 часа до операции и продолжается после
хирургического вмешательства вплоть до достижения целевых значений MHO.
Гепариновый мост
- Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза или 1,5 мг/кг 1 раз
- Дальтепарин 100 ед/кг 2 раза или 200 мг/кг 1 раз
- Гепарин в/в АЧТВ >1,5-2 раза от контроля
МНО должно быть обязательно определено в день операции.
Следует рассмотреть вопрос временной отмены хирургического
вмешательства, если уровень МНО превышает 1,5.
Терапия НМГ или
НФГ возобновляется через 1-2 дня (минимум через 12
часов) после операции (в зависимости от состояния системы гемостаза) в прежней дозе.
Назначение Варфарина
также возобновляется на 1-2 день после операции при достижении адекватного гемостаза в нагрузочной дозе, равной предоперационной поддерживающей дозе +50% в течение
двух последующих дней, а затем терапия продолжается в стандартной
поддерживающей дозе.
Назначение
НМГ или НФГ должно быть продолжено до достижения целевого уровня МНО.
Кроме
того, необходимо принимать во внимание и вид самого хирургического
вмешательства, с учетом риска кровотечения и степени воздействия на гемостаз.
К вмешательствам
с высоким риском тяжелых геморрагических осложнений относятся
процедуры, при которых невозможно выполнить
компрессию сосуда.
В таких
случаях временная отмена непрямых антикоагулянтов
и переход на НМГ являются обязательными.
При выполнении
операций с низким периоперационным риском тяжелых
кровотечений, таких как катаракта или небольшие вмешательства на коже, нет
необходимости в изменении режима антикоагулянтной
терапии, тем не менее, желательным является поддержание МНО на нижней
границе целевых значений.
Администраторы
