Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

• Аспирин в низких дозах не рекомендован для первичного предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
• Рутинное применение аспирина у больных с хронической болезнью почек не рекомендовано.

Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

1) Стабильное течение ИБС (стенокардия напряжения)

• Больным ИБС рекомендуется пожизненная терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) в низких дозах (75–150мг/ сутки). 
• Клопидогрел 75 мг/сутки назначается только в случае истинной непереносимости АСК, рекомендуемая доза 75 мг/сутки. 
• Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК+клопидогрел) не показана. 
• Замена АСК на дипиридамол не рекомендуется из-за его низкой антиагрегантной эффективности и возможного развития синдрома "обкрадывания”.

  ---

2) Острые коронарные синдромы

• При отсутствии истинной непереносимости, всем больным, перенесшим ОКС, следует назначать АСК в дозе 75–150 мг/сутки и клопидогрел в дозе 75 мг/сутки в течение 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечений).
• У больных с противопоказаниями к приему АСК следует назначать клопидогрел. 
• Риск кровотечения при остром коронарном синдроме рассчитывают по шкале CRUSADE.

3) Пациенты, перенесшие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)

• После имплантации стентов с лекарственным покрытием двойная антиагрегантная терапия может продолжаться более 1 года.

  ---

4) Атеросклероз периферических артерий

• Пациентам с периферическим атеросклерозом антитромбоцитарная терапия показана как в случае бессимтомного поражения, так и клинически выраженного атеросклероза (Класс показаний I. Уровень доказательности А). 
• Рекомендуемая суточная доза АСК 75–325 мг. (Класс показаний I. Уровень доказательности А). 
• Клопидогрел назначается в случае непереносимости АСК в дозе 75 мг/сутки.

  ---

5) Инсульт/Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

• Всем больным, перенесшим ишемический инсульт или ТИА и не имеющим показаний к приему непрямых антикоагулянтов, показана терапия антиагрегантами. 
• При возможности следует отдавать предпочтение комбинации АСК с дипиридамолом замедленного высвобождения.
• Альтернативой может быть монотерапия АСК.
• Клопидогрел показан пациентам с непереносимостью. 
• Двойная антиагрегантная терапия (АСК+клопидогрел) данной категории больных не показана.

  ---

Профилактика язвенных и геморрагических осложнений со стороны ЖКТ 

• назначать минимально эффективные дозы препаратов (АСК не более 75 мг/сутки); 

• на фоне приема антитромбоцитарных средств очень взвешенно подходить к назначению препаратов, также повышающих риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2) и антикоагулянты (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, варфарин). 

• При необходимости одновременного приема АСК, клопидогрела и варфарина ориентироваться на более низкие целевые уровни МНО (2–2,5); 

• пациентам с высоким риском кровотечений назначать гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы); 

• перед началом длительной антиагрегантной терапии рекомендуется проведение обследования на Helicobacter pylori и, при необходимости, его эрадикация.

  ---

  Источники:
• Рекомендации Joint British Societies по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний (3 пересмотр, 2015).
• Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике (РКО, 2011).
• Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. EASD/ESC, 2014.
• FDA: no aspirin for primary prevention of myocardial infarction and stroke. 6-5-2014.