При наличии артериальной гипертонии и назначении
антигипертензивной терапии необходимо оценивать скорость клубочковой
фильтрации (СКФ по формуле CKD-EPI) и микроальбуминурию.
Более частый контроль СКФ необходим у лиц пожилого возраста и афроамериканского происхождения.
При выборе препарата для пациента с поражением почек следует
учитывать класс препарата, основной путь выведения лекарства и отдавать предпочтения
тем представителям класса, которые преимущественно выводятся через
желудочно-кишечный тракт.
Хроническая болезнь почек (ХБП), микроальбуминурия (МАУ) и протеинурия.
- блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в виде монотерапии (ИАПФ, сартаны) – 1 линия;
- преимущественная комбинация с антагонистами кальция или с диуретиками (тиазидные и петлевые) (2 линия).
- комбинация с бета-блокаторами, альфа-ареноблокаторами, агонистами имидазолиновых рецепторов и др. (3-4 линия).
При ХБП 3б стадии ( СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) наиболее
целесообразно применение петлевых диуретиков, в то время как тиазидные теряют
свою эффективность, а антагонисты альдостерона не рекомендуются.При ХБП увеличивается опасность гиперкалемии при комбинации
блокаторов РААС и антагонистов альдостерона.
Примечание: наиболее выраженный антипротеинурический
эффект отмечается через 3-6 мес после
начала терапии препаратами в средних и/или субмаксимальных дозах.
Гломерулонефриты и другие нефропатии
Блокаторы РААС в невысоких дозах под контролем АД.
Гемодиализ
Возможно применение антигипертензивных препаратов всех
классов, за исключением диуретиков.
Трансплантация почек
Блокаторы РААС являются наиболее эффективными в отношении
профилактики и снижения выраженности протеинурии (альбуминурии).
Однако их применение требует осторожности, особенно в первые
3 мес. после операции.
Мочекаменная болезнь
При гиперкальциурии и образовании оксалатных камней
целесообразно применение высоких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
Назначение петлевых диуретиков при гиперкальциурии следует избегать.
Хронический пиелонефрит
Ограничения по выбору гипотензивного препарата зависят от
сохранности функции почек и наличия признаков ХБП.
Атеросклеротическое поражение почечных артерий
При стенозе единственной почки, при двустороннем стенозе
почечных артерий назначение ингибиторов АПФ и сартанов увеличивает риск
развития острой почечной недостаточности.
При одностороннем стенозе возможно назначение блокаторов
РААС под контролем функции почек (СКФ).
Критерии гемодинамически значимых стенозов почечных артерий
(ACC/AHA):
- стенозы 50-70% при визуальной оценке с пиковым градиентом давления не менее20 мм рт.ст. или со средним градиентом не менее 10 мм рт.ст.;
- стеноз не менее 70% по данным ангиографии
- стеноз более 70% по данным внутрисосудистого УЗИ.
Следует придерживаться консервативной тактики у лиц со
стенозом почечных артерий и тяжелым поражением почек (данные по эффективности и
целесообразности выполнения реваскуляризации остаются противоречивыми).
Критерии тяжелого поражения почек:
- протеинурия >1 г/сут;
- длина почки менее 10 см,
- почечный резистивный индекс >0,8;
- данные биопсии почек, свидетельствующие о тяжелой нефропатии.
Показания к
реваскуляризации почечных артерий (предпочтительна ангиопластика со
стентированием):
- неконтролируемая АГ;
- сопутствующая ИБС (нестабильная стенокардия);
- тяжелая сердечная недостаточность по малому кругу кровообращения;
- резкое ухудшение функции почек.
Радиочастотная абляция почечных симпатических нервов (ренальная денервация)
При сохранении повышенного АД после РЧА почечных
симпатических нервов возможно применение гипотензивных препаратов всех классов.
Однако необходимо помнить о возможном существенном снижении
АД.
По материалам: Коростовцева и др. Выбор антигипертензивного препарата в особых группах пациентов... Артериальная гипертензия. 2014;20(6):510-514
Администраторы
