За последние 50 лет наметилась отчетливая тенденция к
"старению” инфекционного эндокардита (ИЭ).
Заболеваемость инфекционным эндокардитом у лиц старше 70 лет 14,5-20 случаев на 100
тыс. человек в год.
В целом, риск возникновения эндокардита у пожилых в 4,6 раз
выше, чем в более молодой популяции.
Отмеченную тенденцию связывают с
- увеличением продолжительности жизни в экономически развитых странах,
- числом пожилых пациентов с протезированными клапанами,
- преобладанием больных с прооперированными врожденными и ранее перенесенными пороками сердца воспалительной (ревматической) природы,
- учащением случаев заражения пожилых пациентов внутрибольничной инфекцией и т.д.
Более того, у лиц преклонного возраста чаще имеются дополнительные предрасполагающие факторы:
- распространенность злокачественных новообразований,
- распространенность сахарного диабета (СД),
- распространенность инфекционных заболеваний мочеполового и пищеварительного тракта,
- более частое применение диагностических и лечебных инструментальных вмешательств.
Инфекционный эндокардит у пожилых
Факторы риска инфекционного эндокардита у пожилых
- возраст пациентов (чем старше человек, тем у него ниже функциональная способность иммунитета);
- предрасположенность пожилых к инфекционным заболеваниям (наличие сопутствующей патологии, различных функциональных и органических изменений эндокарда, имплантированных устройств (протезы клапанов, кардиостимуляторы и т.д.), проживание в домах престарелых);
- повреждение клапанного аппарата различной природы (предрасположение к агрегации тромбоцитов (небактериальные тромботические эндокардиты) и колонизации поврежденного эндотелия микроорганизмами).
- использования внутривенных катетеров, гемодиализа, различных диагностических и лечебных процедур (увеличение частоты поражения трехстворчатого клапана у пожилых;
- наличие митральной регургитации любого генеза (турбулентность в районе створок митрального клапана);
- врожденный двустворчатый аортальный клапан.
Риск развития ИЭ среди лиц преклонного возраста
увеличивается при наличии СД, онкологических и хронических заболеваний — сердечной
(СН), почечной недостаточности (ПН) и др.
Этиология инфекционного эндокардита
- увеличение частоты энтерококков, S. Bovis (воспалительные и онкологические заболевания толстой кишки, частые инструментальные урологические манипуляции);
- относительное снижение количества эндокардитов, вызванных S. viridans, S. Aureus;
- нозокомиальные ИЭ (преобладают метициллин-резистентные и коагулазонегативные штаммы стафилокков).
Следует отметить, что во многих случаях (8-27%) возбудитель
заболевания выявить не удается.
Причины отрицательных результатов гемокультуры относят
- проведение АБТ до посева,
- неадекватное микробиологическое обеспечение,
- развитие эндокардита, вызванного ранее неизвестным возбудителем или неопределяемого обычными бактериологическими методиками из-за прихотливых требований для роста.
Диагностика инфекционного эндокардита
Микробиологическая диагностика инфекционного эндокардита
Положительный результат гемокультуры является одним из двух
больших диагностических критериев ИЭ.
Исследование культуры крови позволяет выявить возбудитель и
провести тест на чувствительность к антибиотикам.
Правила забора крови для исследования культуры крови
Для получения положительных культур крови необходимо
провести три последовательных забора (включая один аэробный и один анаэробный
забор) в течение 24-часового периода с интервалами минимум по 15 мин.
Для идентификации патогена достаточно 10 мл крови (объём
крови 30 мл увеличивает вероятность выявления возбудителя).
Успешность роста гемокультуры увеличивается с каждым забором
крови и составляет 80% при первой попытке, 89% — при второй и 99% — при
третьей.
При отрицательных результатах рутинного микро-биологического
исследования следует учитывать, что ИЭ может быть вызван:
- бактериями, редко ассоциирующимися с эндокардитом (в частности, Lactobacillus spp., Klebsiella spp.);
- нетоксигенными возбудителями (Corynebacterium, Salmonella, Gemella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia, Nocardia, Pasteurella, Listeria или Erysipelothrix spp.);
- экстрацеллюлярными возбудителями, требующими сложные питательные условия для роста в лаборатории (Abiotrophia, Brucella spp., Bartonella spp., Tropheryma whipplei, Micoplasma spp., Legionella spp., бактерии группы HACEK);
- грибковой флорой или внутриклеточными возбудителями, такими как Coxiella burnetti, Chlamidia, Tropheryma whipplei, определить которые невозможно в обычной клинической практике.
C целью выявления указанных микроорганизмов рекомендуется
проводить углубленное бактериологическое исследование, включая посев крови на
шоколадный агар, серологические, иммунологические, иммуногистохимические
методы.
Общие принципы лечения инфекционного эндокардита
- Рекомендуется установить "ворота инфекции” у каждого пациента.
- При подтверждении заболевания полости рта, больным следует проводить соответствующее стоматологическое лечение наряду с антибактериальной терапией.
- При обнаружении S. bovis пациентам необходимо выполнить полное обследование толстого кишечника для выявления кишечной патологии, включая онкологические заболевания.
- Быстрое начало антибактериальной терапии.
- Длительный курс антибактериальной терапии (4-6 нед.)
- Внутривенное введение антибиотиков в условиях стационара.
- После получения результатов микробиологического исследования и определения возбудителя на чувствительность следует откорректировать с назначением специфического антибактериального средства.
Посев крови следует повторять
- через 2 и 5 дней после начала антибактериальной терапии для контроля уровня септицемии,
- через 1-3 недели после завершения лечения из-за вероятности рецидива заболевания.
Критерии эффективности антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите:
- улучшение общего состояния, самочувствия,
- снижение температуры,
- исчезновение ознобов.
При отсутствии положительной динамики на протяжении 5-7
суток лечения, необходимо изменить схему антибактериальной терапии.
Антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите (ESC)
Источник:
Пациентов пожилого возраста с инфекционным эндокардитом целесообразно распределять на две группы: с неосложненным и осложненным течением.
Показания к хирургии (реконструкция клапана, механический/биологический клапан) (ESC)Сердечная недостаточность
- Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
- Отек легких или кардиогенный шок.
- Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
- Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
- Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
- Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.
- Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после ≥1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
- Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.
КОМУ?
- Любые искусственные клапаны, включая транскатетерные, или любые искусственные материалы для восстановления клапанов.
- Предшествующий эпизод инфекционного эндокардита.
- Любые цианотичные врожденные болезни сердца.
- Любые врожденные дефекты сердца, восстановленные с помощью искусственных материалов оперативно или через катетеры, в первые 6 мес после процедуры или в течение всей жизни при резидуальных шунтах или клапанной регургитации.
КОГДА?
- Cтоматологические вмешательства с вовлечением десны или периапикальной области зубов или повреждением слизистой рта.
- Инвазивные манипуляции в условиях инфекции (например, дренаж абсцесса).
- Имплантация кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора.
- Хирургическая или транскатетерная имплантация искусственного клапана, внутрисосудистых искусственных или иных инородных материалов.
ЧЕМ?
За 30–60 мин до процедуры:- Амоксициллин 2 г per os.
- Ампициллин 2 г в/м или в/в.
- Клиндамицин 600 мг per os, в/м или в/в.
- Азитромицин 500 мг per os.
- Цефалексин 2 г per os.
- Цефазолин 1 г в/м или в/в.
- Цефтриаксон 1 г в/м или в/в.
Особенности этиологического спектра возбудителей
ИЭ у пожилых - увеличение частоты случаев, вызванных S.
bovis, энтерококками, коагулазонегативными стафилококками.
В связи с этим огромное значение имеет своевременное и качественное микробиологическое исследование, позволяющее выявить возбудитель и определить его чувствительность к антибактериальным средствам.
При лечении ИЭ необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия до получения гемокультуры.
Антибактериальная терапия проводится с учетом типа возбудителя и вероятности развития аллергических реакций, резистентности к антибиотикам и побочных эффектов.
При ведении пожилых больных с ИЭ, следует тщательно подходить к выбору антибиотиков, особенно из группы аминогликозидов, учитывая их ото- и нефротоксичность, мониторировать сывороточную концентрацию антимикробного препарата, параметры аудиометрии и функции почек.
По материалам:
Российский кардиологический журнал 2016, 1 (129): 80–89
Администраторы
