Неинвазивные методов диагностики у больных ИБС
У пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью
сердца (ИБС), целесообразность проведения реваскуляризации миокарда определяется
функциональной значимостью выявленных коронарных стенозов.
Однако, доля «необоснованных» ЧКВ остается достаточно
высокой.
Так, по данным Нью-Йоркского регистра ЧКВ с июля 2009 по
декабрь 2010 года больным с хронической ИБС было проведено около 34000
вмешательств, из них в 14,3% случаев проведение ангиопластики было признано
нецелесообразным, а в 49,6% случаев не имело достаточных обоснований (отсутствие
верификации ишемии миокарда).
Современные клинические рекомендации указывают на необходимость
оценивать функциональную значимость пограничных стенозов коронарных артерий
перед проведением ЧКВ.
С этой целью применяются как инвазивные, так и неинвазивные
методы.
Среди неинвазивных исследований широкое распространение в
клинической практике получили такие методики как
- проба c физической нагрузкой под контролем ЭКГ,
- стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ),
- однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОЭКТ),
- магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании со стресс-тестом.
Депрессия сегмента ST является признаком субэндокардиальной
ишемии миокарда, а элевация сегмента ST указывает на её трансмуральный
характер.
Важно отметить, что определить зону ишемии миокарда возможно
лишь в случае выявления достоверной элевации сегмента ST, так как при депрессии
сегмента ST ишемия может иметь диффузный характер или локализоваться в
противоположной по отношению к регистрирующему электроду стенке.
Достоверные ишемические изменениям на ЭКГ:
- появление при нагрузке или в раннем восстановительном периоде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм
- и/или элевации сегмента ST >1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки J (в отведениях без патологического зубца Q).
- При косовосходящей депрессии сегмента ST за «положительный» критерий принимается снижение сегмента ST ≥2,0 мм.
Средняя чувствительность
метода составила 68%, а специфичность – 77%.
При однососудистом поражении чувствительность указанного
теста была в пределах от 25% до 71%.
Факторы, оказывающие существенное влияние на диагностическую точность теста с физической нагрузкой
(более низкая специфичность и высокая
частота ложноположительных результатов).
- Блокада ножек пучка Гиса,
- гипертрофия левого желудочка (ЛЖ),
- феномен предвозбуждения желудочков,
- рубцовое поражение миокарда с формированием аневризмы,
- артифициальном ритме сердца,
- приеме сердечных гликозидов.
Проведение симптом-лимитированного или максимального
нагрузочного теста позволяет добиться более высоких диагностических показателей
в сравнении со стандартным протоколом нагрузки, при котором достигается лишь
85% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Рекомендуется оценивать информативность нагрузочного теста с
ЭКГ и предтестовую вероятность ИБС у каждого конкретного пациента.
В случае низкой предтестовой вероятности ИБС или наличии
исходных изменений на ЭКГ, искажающих интерпретацию изменений сегмента ST при
нагрузке, от проведения стандартной пробы с физической нагрузкой рекомендовано
воздержаться или использовать стресс-тесты с визуализацией миокарда.
В соответствии с концепцией «ишемического» каскада изменение
электрической активности миокарда является предпоследним этапом, предшествующим
болям ангинозного характера. В связи с чем прекращение нагрузочного теста с ЭКГ
до достижения необходимого уровня нагрузки приводит к повышению частоты
ложноотрицательных результатов.
Согласно рекомендациям ЕОК от 2013 года и ААС/АКК от 2012
года по ведению больных со стабильной ИБС проба с физической нагрузкой под
контролем ЭКГ рекомендована как первоначальный метод верификации
стресс-индуцированной ишемии миокарда у пациентов с болями ангинозного характера
и промежуточной предтестовой вероятностью ИБС с классом рекомендации I А (AAС/AКК)/В (ЕОК).
- низкая чувствительность и специфичность метода,
- метод не позволяет выявлять бассейн кровоснабжения симптом-связанной артерии при многососудистом поражении коронарного русла,
- наличие исходных изменений на ЭКГ значительно снижает его диагностическую ценность.
Стресс-эхокардиография
Стресс-ЭхоКГ – это метод, представляющий собой сочетание
двухмерной эхокардиографии с физической нагрузкой, фармакологической нагрузкой
или электрокардиостимуляцией.
При этом дозированная физическая нагрузка осуществляется на
тредмиле или велоэргометре по тем же принципам, что и при стандартном
нагрузочном тесте.
Проведение фармакологической нагрузки (добутамин или вазодилататоры)
и электрокардиостимуляции осуществляются ступенчато согласно рекомендованным протоколам.
В основе метода стресс-ЭхоКГ лежит выявление преходящих
нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в случае появления ишемии на фоне
задаваемой нагрузки.
Миокард ЛЖ условно
разделяется на 16 или 17 сегментов.
Эхокардиографические изображения регистрируются в
парастернальных позициях по короткой и длинной осям, а также апикальных
четырех-, двух- и трехкамерных позициях в состоянии покоя и на пике нагрузки
либо в течение первых 1-2 минут восстановительного периода.
Затем проводится анализ сократимости миокарда ЛЖ путем
сопоставления полученных изображений.
Ишемические изменения на стресс-ЭхоКГ
- Ишемическим ответом на нагрузку считается преходящее ухудшение сократительной функции, как минимум, в двух смежных сегментах миокарда ЛЖ.
- Рекомендовано учитывать общую сократительную функцию миокарда ЛЖ, так как падение фракции выброса и увеличение объема ЛЖ на пике нагрузки является дополнительным признаком ишемии миокарда, характерным для тяжелой ИБС.
Согласно концепции «ишемического каскада» нарушения
сократимости миокарда выявляются до появления «ишемической» динамики на ЭКГ и
болей ангинозного характера. Следовательно, использование стресс-ЭхоКГ
позволяет выявлять ишемию миокарда на более ранних этапах нагрузочного теста в
сравнении со стандартной пробой с физической нагрузкой.
Стресс-ЭхоКГ не рекомендуется использовать в качестве
первичного метода диагностики ишемии у больных с установленным диагнозом ИБС
или промежуточной и высокой предтестовой вероятностью ИБС (рекомендации ААС/АКК
2012 г. и ЕОК 2013 г., IIIC).
Показания для проведения стресс-ЭхоКГ
- сомнительный результат стандартной пробы с физической нагрузкой и исходные изменения на ЭКГ, затрудняющие интерпретацию данных,
- у больных с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС (IВ).
Метод стресс-ЭхоКГ обладает чувствительностью в пределах
70-85% и специфичностью – 77-89%.
Выбор между способами провокации ишемии миокарда как
физическая нагрузка, введение добутамина или вазодилататоров (аденозин,
дипиридамол) существенно не влияет на точность метода.
Недостатки метода стресс-ЭхоКГ.
- Субъективный характер анализа данных.
- Увеличение частоты ложноПоложительных результатов:
- При рубцовом поражении миокарда,
- гипертрофии ЛЖ,
- артифициальном ритме сердца,
- блокаде одной из ножек пучка Гиса,
- Увеличение частоты ложноОтрицатетельных результатов:
- наличие аортальной регургитации,
- относительно малого объема ЛЖ,
- стенозирование огибающей артерии при однососудистом поражении.
- использование метода стресс-ЭхоКГ ограничено конституциональными особенностями пациента, неудовлетворительным «ультразвуковым окном», например при выраженном ожирении или эмфиземе легких.
Модификации метода стресс-ЭхоКГ
- «Контрастная стресс-ЭхоКГ» - использование контрастного препарата позволяет существенно повысить чувствительность методики у данной группы пациентов (с 37% до 98%).
Широкое применение в клинической практике ограничено высокой
стоимостью УЗ-контрастных препаратов и необходимостью высокой квалификации
специалистов, проводящих исследование.
- Трехмерных ультразвуковые датчики позволяют оценивать движение всех сегментов миокарда ЛЖ почти одновременно.
Однако возможности
трехмерной эхокардиографии применительно к нагрузочным тестам ограничены
недостаточной временной разрешающей способностью, что принципиально важно в
связи с повышением ЧСС при нагрузке.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в сочетании с нагрузочными пробами.
ОЭКТ является одним из основных методов радионуклидной
диагностики, отличительной особенностью которой является возможность оценки
структурно-функционального состояния органов и систем человека, а также
различных биологических процессов на клеточном уровне. Достигается это
благодаря использованию радиофармпрепаратов (РФП) – химических соединений,
меченных специальным радионуклидом.
Высокая чувствительность РФП к патологическим изменениям в
клеточном метаболизме позволяет визуализировать перфузию, метаболизм,
воспаление и многие другие физиологические и морфологические процессы.
Метод перфузионной ОЭКТ миокарда с 99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом (99mTc-МИБИ) основан на тропности данного РФП к неповрежденным
кардиомиоцитам пропорционально коронарному кровотоку.
Томосцинтиграммы, получаемые при ОЭКТ после введения
99mTc-МИБИ, зволяет верифицировать ишемию миокарда и определить её локализацию
на основании оценки клеточной перфузии.
Выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда при
перфузионной ОЭКТ основывается, прежде всего, на выявлении дефектов перфузии
миокарда, которые, в свою очередь, могут быть стабильными или преходящими.
использование метода ОЭКТ миокарда позволяет
верифицировать ишемию миокарда и определить её локализацию на основании оценки
клеточной перфузии.
Исследование проводится в два этапа – в покое и после
нагрузочной пробы.
Появление дефекта перфузии на нагрузочных томосцинтиграммах
при отсутствии его в покое, либо расширение/углубление имеющегося дефекта
перфузии расценивается как зона преходящей ишемии миокарда ЛЖ.
В связи с этим согласно рекомендациям ЕОК по
реваскуляризации миокарда от 2014 года, если площадь ишемии миокарда у больных
с хронической ИБС превышает 10%, рекомендовано проведение реваскуляризации
миокарда (ЕОК 2014 по реваскуляризации миокарда, IВ).
Диагностическая точность
ОЭКТ с нагрузочными пробами в выявлении ИБС: чувствительность в пределах 73-92%
(среднее значение 85-90%), специфичность – 63-87% (среднее значение 70-75%).
Недостатки метода ОЭКТ с нагрузочными пробами:
- методика применяется лишь в крупных клиниках,
- большие временные затрата, особенно при использовании двухдневного протокола,
- эффективная доза облучения для пациента при двухдневном протоколе исследования составляет лишь 6,0- 6,5 мЗв, что приблизительно соответствует 15-20 стандартным рентгеновским исследованиям грудной клетки в двух проекциях.
Магнитно-резонансная томография в сочетании со стресс-тестом (стресс-МРТ)
При использовании стресс-МРТ верификация ишемии миокарда
может проводиться двумя основными способами.
Первый способ основан на выявлении дефектов перфузии миокарда,
возникающих на фоне провокации ишемии с помощью введения вазодилататоров
(аденозина или дипиридамола). Перфузия миокарда оценивается качественно по
распределению парамагнитного контрастного препарата (соединения гадолиния),
который вводится внутривенно в два этапа – в покое и на фоне максимальной
вазодилатации.
При втором способе ишемия миокарда выявляется, как и в
случае стресс-ЭхоКГ, путем выявления преходящих нарушений локальной
сократимости миокарда ЛЖ.
При этом для провокации ишемии миокарда чаще используется
добутамин.
Метод стресс-МРТ имеет высокие показатели диагностической
точности: средняя чувствительность стресс-МРТ при использовании добутамина
79-83%, специфичность – 82- 86%, а при использовании вазодилататоров (аденозина
или дипиридамола) – 67-94% и 61-85%, соответственно.
Согласно рекомендациям по ведению пациентов с хронической
формой ИБС ЕОК, 2013 и ААС/АКК, 2012 данный метод имеет класс рекомендации IВ
при сомнительном результате стандартной пробы с физической нагрузкой и/или
исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию данных, у больных с
промежуточной предтестовой вероятностью ИБС.
Безусловными преимуществами данного метода являются высокая
разрешающая способность, позволяющая выявлять субэндокардиальные дефекты
перфузии, и отсутствие зависимости качества получаемых изображений от
конституциональных особенностей пациента, не сопровождается лучевой нагрузкой
на пациента.
Недостатки метода стресс-МРТ заключается, прежде всего, в невозможности проведения исследования у ряда пациентов:
- при наличии в теле металлических имплантированных устройств,
- клаустрофобии,
- противопоказаний к введению соединений гадолиния и др.
Источник: Евразийский кардиологический журнал
3/2016
Администраторы
