Рекомендации Joint British Societies (3 пересмотр, 2015) по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний (ЧАСТЬ 2)

Антитромбоцитарная терапия:

• Низкие дозировки аспирина(75-100 мг) рекомендованы для приема после острого инфаркта миокарда (ОИМ) пожизненно.

• У пациентов с непереносимостью аспирина в качестве альтернативы следует назначать клопидогрел 75 мг.

• Для усиления эффективности антитромбоцитарной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом рекомендована двойная терапия аспирин + прасугрел или тикагрелор.

• Двойная антитромбоцитарная терапия рекомендована до 12 месяцев после ОИМ с минимальным приемом в 1 месяц у больных с установкой металлического стента без покрытия и 6 месяцев для пациентов со стентом с покрытием.

Терапия, снижающая уровень липидов терапия:

• Интенсивная терапия статинами рекомендована всем пациентам после ОИМ, независимо от изначальных уровней холестерина, в отсутствие противопоказаний и непереносимости.

• Статины следует назначать согласно принципу дозирования "чем меньше, тем лучше" для достижения уровней не-ЛПВП-холестерина <2.5 ммоль/л (эквивалентно <1.8 ммоль/л для ЛПНП).

• При наличии показаний и отсутствии противопоказаний возможно применение бета-блокаторы (ББ), иАПФ, БРА, антагонистов альдостерона (при ФВ<35%).

Рекомендации по ведению пациентов после инсульта и предотвращению следующего инсульта

Снижение АД

• Оптимальные уровни АД при лечении пациентов с установленной цереброваскулярной патологией до настоящего времени недостаточно ясны,рекомендуется придерживаться уровня <130/80 мм рт.ст. У пациентов с выраженным каротидным/вертебробазилярным стенозом следует быть осторожным во избежание слишком быстрого снижения АД.

Снижение уровня липидов

• Статины рекомендованы пациентам с ишемическим инсультом, прием необходимо начать в течение 2 недель после инсульта.

• При наличии в анамнезе геморрагического инсульта назначение статинов не показано, особенно у лиц с недостаточно контролируемой гипертензией, кроме тех. у кого есть серьезные показания, например, сопутствующая ишемическая болезнь сердца.

Антитромботическая терапия

• После ишемического инсульта пациентам необходимо сначала назначать 300 мг аспирина/день в течение 2 недель, затем сменить на клопидогрел 75 мг/день долговременно. При наличии противопоказаний к приему клопидогрела, возможна его замена на дипиридамол + аспирин. В случае непереносимости также аспирина,рекомендован прием только дипиридамола.

• Пациентам с транзиторной ишемической атакой (ТИА) рекомендуется прием дипиридамола 200 мг дважды в день + аспирин 75-100 мг в день, в качестве альтернативы аспирину может быть назначен клопидогрел.

• При наличии фибрилляции предсердий (клапанной и неклапанной) пациентам с ТИА или ишемическим инсультом рекомендован прием варфарина (с контролем МНО) или одного из новых оральных антикоагулянтов; прием антикоагулянтов нельзя начинать до исключения геморрагической природы инсульта.

• Антикоагулянты не следует назначать пациентам с синусовым ритмом, кроме случаев наличия в сердце источников эмболии.

Рекомендации по лечению атеросклероза периферических артерий

• Пациентам необходимо интенсивно модифицировать факторы риска ССЗ с помощью изменения образа жизни, терапии статинами и снижения АД.
• Пациентов с атеросклерозом периферических артерий необходимо наблюдать на предмет наличия у них заболеваний почек и сахарного диабета.
• Пациентам может быть назначена антитромбоцитарная терапия, при этом клопидогрел является препаратом выбора для начала лечения.

Рекомендации по лечению сахарного диабета

Сахарный диабет 1 типа.

• Всем пациентам с сахарным диабетом 1 типа (СД 1) в возрасте >50 лет.

• Большинству больных 40-50 лет, кроме тех, у кого длительность заболевания менее 5 лет и отсутствуют факторы ССР.

• Пациентам 30-40 лет при длительности течения заболевания 20 лет и слабом контроле (гликированный гемоглобин >9% (75 ммоль/моль)), персистирующей альбуминурией (30 мг/день)или скоростью клубочковой фильтрации < 60 мл/мин, пролиферативной ретинопатией, гипертензией, курением, нейропатией, уровне общего холестерина >5 мл/мин со сниженными ЛПВП (<1 ммоль/л для мужчин и <1.2 ммоль/л для женщин) или ожирением, или ранним развитием ССЗ в анамнезе у родственников.

• В возрасте 18-30 лет пациенты с СД1 должны получать статины при наличии персистирующей альбуминурии, с осторожностью у женщин детородного возраста.

Артериальное давление:

• Целевое значение АД 130/80 мм рт.ст., в возрасте до 40 лет и наличием микроальбуминурии - 120/75-80 мм рт.ст.
• Препаратами первого выбора при лечении гипертонии у больных СД1 являются БРА.
• Аспирин не показан для предотвращения ССЗ у больных СД1.
• Гликемический контроль: необходимо поддержание уровня гликированного гемоглобина 48-58 ммоль/моль.

Сахарный диабет 2 типа

Снижение уровня липидов

• Терапия статинами остается лучшим и единственным эффективным средством управления уровнем липидов для снижения ССР у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2).

• Терапия статинами рекомендована всем пациентам с СД2 старше 40 лет, вне зависимости от уровня липидов.

• Интенсивная терапия статинами необходима у пациентов с СД2 и сопутствующим ССЗ и тех, у кого наблюдается персистирующая протеинурия или заболевания почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)  30-60 мл/мин.

• Назначение статинов также может быть рассмотрено у пациентов с СД2 младше 40 лет в случае персистирующей протеинурии с СКФ менее 60 мл/мин, пролиферативной ретинопатией, высокими уровнями АД или нейропатией.

• Фибраты в качестве как монотерапии, так и комбинированной терапии не продемонстрировали положительных результатов относительно ССЗ у пациентов с СД2, поэтому не должна назначаться для снижения ССР.

• Фибраты продемонстрировали некоторые обнадеживающие результаты в лечении ретинопатии независимо от уровней липидов.

Артериальное давление

• Рекомендовано снижение систолического АД до уровня 130 мм рт.ст.
• Блокада ренин-ангиотензиновой системы позволяет снизить общую смертность.
• иАПФ и БРА снижают скорость прогрессирования поражения почек, уровень альбуминурии.
• Не рекомендуется сочетать прием иАПФ и БРА ввиду ухудшения кардиоренальных показателей.

Гликемический контроль

• Снижение уровня гликированного гемоглобина на 10 ммоль/моль приводит кснижению ССР на 10-15%.
• Влияние  снижения уровня гликированного гемоглобина на ССР ниже, чем влияние на риск приема статинов и снижения АД.

Аспирин

• Аспирин в низких дозах не рекомендован для первичного предотвращения ССЗу пациентов с СД2.

Рекомендации по лечению хронических заболеваний почек

Артериальное давление

• У пациентов с хроническими заболеваниями почек (ХЗП) стадии 3-5, с сопутствующим СД или без него, АД следует поддерживать на уровне < 140/90 мм рт.ст.

• У пациентов с сопутствующим СД или без него, у которых экскреция альбумина более 30 мг/день, АД следует поддерживать на уровне  < 130/80 мм рт.ст.

• Все антигипертензивные препараты эффективны у пациентов с ХЗП 3-5 стадий. Для начала терапии следует применять иАПФ или БРА, особенно у лиц с альбуминурией более 30 мг/день.

Липиды

Аспирин