Контраст-индуцированная нефропатия (КИН)
– это патологическое состояние, которое проявляется острым
нарушением почечной функции, возникающим в течение 24-72 ч после
внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного средства (РКС), и
характеризуется повышением концентрации сывороточного креатинина (СК) более чем
на 25 % (или на 0,5 мг/дл – 0,044 ммоль/л), по сравнению с первоначальным
показателем.
Сыворотчный креатинин обычно
поднимается в течение первых 24-48 часов после экспозиции РКС, достигает пика
на 3–5-й день и возвращается к обратным значениям в течение 1-3 недель.
NB! Данные
проспективного исследования на 150 пациентах,
подвергавшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), позволяют
рекомендовать исследователям использовать критерий прироста уровня креатинина
именно «на 25 % и более».
В
этом случае, формируемая исследователями группа пациентов с КИН будет включать
тех, у которых нарушения функции почек в большей мере обусловлены именно
воздействием РКС.
Патофизиология токсического действия рентгеноконтрастного средства
Контраст-индуцированная
нефропатия проявляется снижением почечной функции вследствие токсичности йода,
который содержится в РКС.
Патофизиология
КИН является многофакторной и до сих пор не полностью изучена.
Считается,
что ее патогенез могут обусловливать, по крайней мере, пять механизмов:
- Прямое токсическое действие РКС на эпителий клеток канальцев. Так как РКС свободно фильтруется и не реабсорбируется, оно увеличивает осмолярность в канальцах.
- Контраст-индуцированное изменение почечной микрососудистой гемодинамики.Исследования, изучавшие изменения кровотока в почечных артериях, подвергшихся воздействию РКС, показали первоначальное увеличение кровотока с последующим устойчивым снижением.
- Токсичное действие активных форм кислорода, высвобождающихся при реперфузии, также способствует почечному повреждению.
- Токсичность вследствие воспалительного процесса. Как и в других тканях, почечные паренхиматозные повреждения могут усугубляться контраст-опосредованной активацией каскада комплимента и выбросом воспалительных цитокинов.
- Токсичность из-за тубулярной обструкции. Преципитация внутриканальных белков, индуцированная РКС, может внести свой вклад в контраст-индуцированную нефропатию.
Факторы риска контраст-индуцированной нефропатии
У всех
пациентов, получающих РКС, должна быть оценена степень риска
контраст-индуцированной нефропатии.
Немодифицируемые факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии
- артериальную гипертензия (АГ),
- сахарный диабет (СД),
- возраст более 75 лет,
- протеинурия,
- исходный уровень СК более 1,5 мг/дл (0,0828 ммоль/л),
- фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 35 % и менее,
- хронические болезни почек (ХБП),
- почечная недостаточность(ХПН),
- застойная сердечная недостаточность,
- острый инфаркт миокарда,
- кардиогенный шок,
- трансплантацию почки в анамнезе.
Модифицируемые факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии
- объем вводимого РКС,
- осмолярность РКС,
- гипотензия,
- анемия,
- кровопотеря,
- дегидратация,
- прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и других нефротоксичных препаратов.
R. Mehran и соавт.
была предложена балльная оценка степени риска КИН перед проведением
эндоваскулярных процедур.
На основании суммарной
оценки баллов определяется категория степени риска: низкая, умеренная, высокая
и очень высокая.
Объем контрастного вещества
является независимым фактором риска КИН. На сегодня нет единого мнения об
оптимальной минимальной дозе РКС.
Ряд авторов
рекомендуют применять контраст в минимально эффективном количестве и при
расчете его количества учитывать массу тела и уровень креатинина в сыворотке
крови пациента со строгим соблюдением правил расчета количества РКС по формуле:
Максимальный объем РКС =
= 5 мл × [вес тела (кг) / Сr сыворотки (мкмоль/л) ÷ 88,4].
Пациенты с нормальной
почечной функцией и отсутствием признанных факторов риска КИН не нуждаются в
профилактических вмешательствах перед рентгеноконтрастным исследованием.
У пациентов с наличием
факторов риска КИН проводится их стратификация и вычисляется отношение
риска/пользы процедуры с применением РКС.
В группе пациентов с
высоким риском предпочтительно использовать альтернативные визуализирующие
методы диагностики при условии, что они смогут обеспечить требуемую информацию.В повседневной практике для оценки
острых изменений почечной функции используется мониторинг СК, который является
основным диагностическим критерием при КИН.
Однако, поскольку существует
24–48-часовая задержка между острым почечным повреждением и показателями СК, то
СК является сравнительно поздним и недостаточно чувствительным показателем
острых изменений почечной функции.
В практике инвазивной кардиологии
раннее выявление пациентов высокого риска развития КИН может позволить предварительно
выделять больных, требующих более точного контроля состояния почек и обмена
веществ и с целью профилактики данного состояния.
В последнее время исследованы
несколько перспективных биомаркеров тубулярного
повреждения.
В ниже
представленной таблице приведены некоторые из них, актуальные для диагностики
КИН. Самыми эффективными из них на сегодняшний день признаны плазменный
n-ацетил-β-глюкозамин (pNGAL) и плазменный цистатин С (pCysC).
Клиника контраст-индуцированной нефропатии
КИН
чрезвычайно вариабельны и нередко проходят незамеченными.
В
тяжелых случаях может развиться острая почечная недостаточность (ОПН) с
тяжелыми гемодинамическими (отек легких), электролитными (гиперкалиемия) и
метаболическими (азотемия) нарушениями.
Гиперкалиемия
долго может протекать бессимптомно вплоть до остановки сердца.
При
пролонгации ОПН могут появиться и клинические признаки уремии.
Диагноз контраст-индуцированной нефропатии
Наличие
этиологического фактора (проведенная накануне контрастная процедура) в
сочетании быстрым нарастанием уровня креатинина плазмы крови (его пик
достигается через 2-5 дней после процедуры) достаточны для диагностики КИН при
исключении других
возможных причин острой почечной недостаточности.
Лечение контраст-индуцированной нефропатии
Терапевтическая
тактика при КИН идентична тактике лечения ОПН.
При гиперкалиемии внутривенно вводят хлористый кальций (10 % – 10 мл каждые 5 мин до
общей дозы в 40 мл), 50 мл 50 % глюкозы с добавлением 10 ед. инсулина, внутрь
дают хелатные препараты кальция по 15 г каждые 8 ч (или ректально по 30 г,
контролируя при этом уровень калия каждые 2-4 ч.).
Если гиперкалиемия сопровождается выраженным метаболическим ацидозом внутривенно вводят
50 ммоль бикарбоната натрия (50 мл 8,4 % раствора в течение 30 мин).
При
отеке легких больному дают кислород, внутривенно вводят морфин, фуросемид и
нитроглицерин (под контролем АД).
Обсуждают
вопрос о проведении почечнозамещающей терапии (гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный
диализ).
Профилактика контраст-индуцированной нефропатии
Гидратация
(нагрузка жидкостью) является самым доказанным способом профилактики КИН.
Обычно
используется изотонический физиологический раствор (0,9% NaCl).
Применение
бикарбоната натрия (NaHCO2 1,4% или NaHCO3 154 до 166 мг-экв/л) уменьшает выработку
свободных радикалов, снижает кислотность и проявления окислительного стресса на
уровне собирательных трубочек.
Метаанализ
Kunadian et al. показал преимущество использования бикарбоната натрия.
Гидратация обычно выполняется с помощью катетеризации периферической артерии,
обычно со скоростью инфузии 1 мл/кг/ч в течение 12 часов до и после коронароангиографии (КАГ).
Ишемическое
прекондиционирование
В
исследовании Er F. et
al. (2013) было установлено, что ишемическое
прекондиционирование посредством нагнетания воздуха в манжетку и
последующего сдувания в режиме трех циклов по 5 минут соответственно,
проведенное перед КАГ, снижает вызванное контрастом повреждение почек у
пациентов с высоким риском развития КИН (сывороточный креатинин более 1,4 мг/дл
и скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин*1,73 м).
Нефропротективные препараты
N-ацетилцистеин
(НAЦ)
В исследовании
ACT (Randomised Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy Trial) с участием
2308 пациентов с одним и более факторами риска развития КИН после
коронароангиографии или периферической ангиографии высокие дозы НАЦ не показали
положительного влияния на частоту выявления КИН.
В обзоре
Zhang et al. сообщается, что терапия статинами продолжительностью более одной
недели снижала риск развития КИН (р<0,05), в то время как более короткие
курсы с высокими дозами статинов такого эффекта не показали. Эти результаты
должны с осторожностью интерпретироваться в связи с неоднородностью статинов в
схемах лечения (разные статины, дозы и продолжительность лечения).
Вазоактивные препараты
Простагландин
Е1 - представляет собой известный вазодилататор,
который улучшает почечный кровоток. Инфузия 20 нг/кг/мин Простагландина
Е1 благоприятно влияет на уровень СК после КАГ, но
увеличение дозы препарата не приводит к положительному эффекту за счет,
вероятно, снижения системного артериального давления (Koch J.A., 2000).
Допамин
Низкие или
«почечные» дозы дофамина (0,5-2,5 мкг/кг/мин) также предложены для профилактики
КИН, поскольку дофамин увеличивает кровоток в почках и СКФ посредством вазодилятации
почечных сосудов, улучшения функции канальцев и увеличения сердечного выброса (Gare M., 1999).
Теофиллин
Erley et
al. сообщили, что назначение теофиллина предотвращает падение СКФ, измеренной по
инулину, в течение 4 часов после КАГ, однако другие исследователи защитного эффекта
теофиллина на функцию почек не обнаружили.
Антагонисты
кальция
Краткосрочное
использование для профилактики КИН дало противоречивые результаты: только в одном
исследовании было показано их преимущество для профилактики КИН (Neumayer H.H., 1989), в то время как в других показана
неэффективность (Carraro M., 1996).
Ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)
В обзоре Patel et al. (2011)
отражены противоречивые кратко- и долгосрочные результаты использования иАПФ с
целью влияния на частоту развития КИН.
Заключение
Рекомендации по профилактике контраст-индуцированной нефропатии
- Необходимо знать, что КИН является серьезным осложнением КАГ.
- Взвесить риск и пользу исследования с РКС у пациентов с факторами риска КИН.
- Не использовать нефротоксические препараты (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, химиотерапевтические средства).
- Оптимизировать режим гидратации с помощью внутривенного или перорального приема жидкости.
- Использовать РКС только последних поколений (рекомендуетсяиспользовать низко- (омнипак) и изоосмолярные (визипак) РКС).
- Использовать небольшие объемы РКС.
- Мониторировать СК через 24-72 ч. после использования РКС.
- Выдержать, по крайней мере, 1-недельный интервал между двумя исследованиями с РКС.
Имеются два
пути для снижения частоты развития КИН: оптимальная гидратация с большей доказанностью
в отношении бикарбоната натрия, чем физиологического раствора, и использование меньшего
количества РКС. Кроме того,
существуют данные о нефропротективном эффекте ишемического прекондиционирования.
В настоящее
время в крупных РКИ N-ацетилцистеин, как, впрочем, и другие вещества, не смогли
показать протективный эффект в отношении развития КИН.
В реальной
практике стандартным методом для мониторирования КИН остается СК, хотя после КАГ
он повышается сравнительно поздно и не является достаточно чувствительным.
Так как
растет число амбулаторных пациентов, которым выполняется КАГ, то увеличивается
и потребность в точных методах диагностики КИН, таких как современные биомаркеры,
из которых наиболее известны липокалин-2 и цистатин С.
По материалам:
Дунаева А.Р. и др. Контраст-индуцированная нефропатия при коронароангиографии
//Практическая Медицина. – 2014.- №.3 (79).- С. 35-40
Ватутин
Н.Т., Зинкович М.И. Контраст-индуцированная нефропатия (обзор
литературы и собственные данные)// Буковинський
медичний вісник. – 2015.- Том 19.- № 2
(74). – С. 220-224.
Администраторы
