Рекомендации Joint British Societies (3 пересмотр, 2015) по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Новый подход к определению сердечно-сосудистого риска. (ЧАСТЬ 1)

Рекомендации по изменению образа жизни.

Курение:

• Необходима профессиональная консультация относительно важности и способов прекращения курения при каждой возможности, с предоставлением сопутствующих помогающих материалов, создание, по возможности, специальных служб, помогающих отказаться от курения.

• Калькулятор риска JBS3 подчеркивает особое значение раннего отказа от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет, но отходит от строгой необходимости прекращения курения в пожилом возрасте.

• Пациенту должно быть предложено профессиональное консультирование, групповая психотерапия, фармакотерапия или комбинация методов лечения, продемонстрировавших свою эффективность.

• В качестве заместительной терапии могут быть предложены никотин, варениклин или бупропион (в России не одобрен).

• Лица, страдающие ССЗ или респираторными патологиями, и те, кто с ними проживает, должны быть предупреждены о риске как активного, так и пассивного курения.

• Отказ от курения во время беременности строго необходим.

  ---

Диета:

• Потребление насыщенных жиров не должно быть более 10% от общего количества получаемого с пищей жира (предпочтение отдается постному мясу и обезжиренным молочным продуктам).

• Необходимо замещение насыщенных жиров полиненасыщенными по возможности.

• Овощи и фрукты следует употреблять порционно 5 раз в день.

• Рыба должна входить в рацион питания как минимум 2 раза в неделю.

• В отсутствие противопоказаний регулярно употреблять цельнозерновые продуты и орехи.

• Потребление соли должно быть менее 6 г/день.

• Ограничить употребление алкоголя до 21 и менее единиц (дринк) в неделю для мужчин и менее 14 для женщин.

• Избегать или снизить употребление следующих продуктов:
• Жареное мясо и продукты с высоким содержанием соли и транс-жирных кислот.
• Рафинированных углеводов, например, белого хлеба.
• Сладких напитков.
• Калорийной, но не несущей существенной пищевой ценности пищи, такой как конфеты, печенье, чипсы.

• Необходимо разъяснение вышеуказанных принципов питания детям и подросткам

  ---

Физическая активность и упражнения:

• Повышение общего уровня двигательной активности в течение дня.

• Ежедневная физическая активность в виде прогулок пешком, на велосипеде или другие виды аэробной физической нагрузки, средней интенсивности, как минимум 150 мин в неделю, по 10 минут и более или 75 мин в неделю тренировок повышенной интенсивности, или комбинирование нагрузок.

• Упражнения, направленные на увеличение мышечной силы не менее двух раз в неделю.

• Для лиц низкого и среднего ССР:
•  Упражнения вне зависимости от времени года необходимо выполнять 2-3 раза в неделю с нарастанием от средней до высокой интенсивности по 30-40 мин каждый раз.
•  Нагрузки должны быть аэробными (ходьба, велосипед, йога, плавание), продолжительность по возможности необходимо наращивать, насколько это возможно.

• Для лиц с высоким ССР:
• Необходим подбор упражнений индивидуально в зависимости от состояния больного с участием профессионалов.
• Для больных с предшествующими сердечно-сосудистыми неблагоприятными событиями рекомендован подбор программы сердечно-сосудистой реабилитации.

  ---

Рекомендации относительно уровня липидов:

• Для оценки риска согласно JBS3 необходимо измерить уровни общего холестерина (ОХ) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в крови, на основании этого выводится показатель "холестерин, не связанный с ЛПВП" (ОХ минус ЛПВП= не-ЛПВП-холестерин), который заменит в будущем оценку липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в клинической практике и исследованиях.

• Всем пациентам с высоким ССР необходимо рекомендовать снижение до нормы уровней ОХ, ЛПНП, триглицеридов, увеличение количества ЛПВП для снижения ССР.

• Терапия, направленная на снижение уровня холестерина, рекомендована в следующих случаях:
•  У пациентов с установленным ССЗ.
•  У пациентов с высоким риском развития ССЗ, как кратковременным (10-летним), так и долговременным (пожизненным), у которых изменения образа жизни оказалось недостаточно эффективным.

• Препаратами выбора являются статины, так как они продемонстрировали высокую эффективность в снижении ССР и безопасность долговременного применения. Согласно данным исследований, прием статинов не влияет на смертность от внесердечной патологии. 

• Отмечается незначительное повышение риска развития сахарного диабета, однако польза от применения статинов значительно превышает указанный риск. В случае непереносимости статинов рекомендован пересмотр дозы и включение в терапию других агентов.

• Терапия, направленная на повышение уровня ЛПВП, не продемонстрировала эффективность в снижении ССР и на сегодня не показана.

  ---

Рекомендации по снижению артериального давления:

• Гипертония подразумевает постоянное повышение рабочего артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт.ст.

• Для подтверждения диагноза гипертонии необходим так называемый амбулаторный мониторинг АД (АМАД), позволяющий измерять АД через ровные промежутки времени и избежать гипердиагностики  - среднее значение АМАД ≥135/85 мм рт.ст.

• Все пациенты с гипертонией должны получать профессиональную поддержку в изменении образа жизни, что поможет им избежать приема медикаментов или снизить их дозировку.

• При значениях рабочего АД >160/100 мм рт.ст., 24 часового среднего АМАД >150/95 мм рт.ст. пациенту должна быть назначена гипотензивная фармакотерапия.

• При значениях рабочего АД >140/90 мм рт.ст., 24 часового среднего АМАД >135/85 мм рт.ст. и установленного диагноза ССЗ, поражения органов-мишеней, наличия сахарного диабета, хронической почечной недостаточности (ХПН)  или высокого пожизненного риска согласно калькулятору JBS3, пациенту должна быть назначена гипотензивная фармакотерапия.

• Пациенты со стадией гипертензии 1 без наличия других ССЗ, поражения органов-мишеней, диабета, ХПН или повышения пожизненного риска ССЗ согласно калькулятору JBS3, должны прежде всего получить консультацию относительно возможности коррекции гипертензии с помощью модификации образа жизни и регулярно проходить обследование для переоценки риска и необходимости фармакотерапии.

• Фармакотерапия у пациентов с гипертензией должна быть назначена согласно следующему алгоритму:
•  Пациентам моложе 55 лет следует назначать ингибиторы АПФ (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в качестве начальной терапии.
•  Пациентам старше 55 лет в качестве стартовой терапии следует назначать блокаторы кальциевых каналов (БКК).

• Тиазидные диуретики являются альтернативной БКК терапией и показаны при непереносимости БКК, или при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

• Бета-блокаторы (ББ) не являются предпочтительными, кроме некоторых показаний: ХСН, симптоматическая ишемия миокарда.

  ---