Неинвазивные методы диагностики у больных ИБС

Неинвазивные методов диагностики у больных ИБС 

У пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), целесообразность проведения реваскуляризации миокарда определяется функциональной значимостью выявленных коронарных стенозов.

Однако, доля «необоснованных» ЧКВ остается достаточно высокой.

Так, по данным Нью-Йоркского регистра ЧКВ с июля 2009 по декабрь 2010 года больным с хронической ИБС было проведено около 34000 вмешательств, из них в 14,3% случаев проведение ангиопластики было признано нецелесообразным, а в 49,6% случаев не имело достаточных обоснований (отсутствие верификации ишемии миокарда).

Современные клинические рекомендации указывают на необходимость оценивать функциональную значимость пограничных стенозов коронарных артерий перед проведением ЧКВ.

С этой целью применяются как инвазивные, так и неинвазивные методы.

Среди неинвазивных исследований широкое распространение в клинической практике получили такие методики как 
  • проба c физической нагрузкой под контролем ЭКГ
  • стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), 
  • однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОЭКТ),
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании со стресс-тестом.

Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

Депрессия сегмента ST является признаком субэндокардиальной ишемии миокарда, а элевация сегмента ST указывает на её трансмуральный характер. 

Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

Важно отметить, что определить зону ишемии миокарда возможно лишь в случае выявления достоверной элевации сегмента ST, так как при депрессии сегмента ST ишемия может иметь диффузный характер или локализоваться в противоположной по отношению к регистрирующему электроду стенке.

Достоверные ишемические изменениям на ЭКГ: 

  • появление при нагрузке или в раннем восстановительном периоде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм 
  • и/или элевации сегмента ST >1,0 мм на расстоянии 60-80 мс от точки J (в отведениях без патологического зубца Q). 
  • При косовосходящей депрессии сегмента ST за «положительный» критерий принимается снижение сегмента ST ≥2,0 мм.
Средняя чувствительность метода составила 68%, а специфичность – 77%. 
При однососудистом поражении чувствительность указанного теста была в пределах от 25% до 71%.

Факторы, оказывающие существенное влияние на диагностическую точность теста с физической нагрузкой

(более низкая специфичность и высокая частота ложноположительных результатов).
  • Блокада ножек пучка Гиса, 
  • гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), 
  • феномен предвозбуждения желудочков, 
  • рубцовое поражение миокарда с формированием аневризмы, 
  • артифициальном ритме сердца, 
  • приеме сердечных гликозидов.
Проведение симптом-лимитированного или максимального нагрузочного теста позволяет добиться более высоких диагностических показателей в сравнении со стандартным протоколом нагрузки, при котором достигается лишь 85% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Рекомендуется оценивать информативность нагрузочного теста с ЭКГ и предтестовую вероятность ИБС у каждого конкретного пациента.

Предтестовая вероятность ИБС

В случае низкой предтестовой вероятности ИБС или наличии исходных изменений на ЭКГ, искажающих интерпретацию изменений сегмента ST при нагрузке, от проведения стандартной пробы с физической нагрузкой рекомендовано воздержаться или использовать стресс-тесты с визуализацией миокарда.

В соответствии с концепцией «ишемического» каскада изменение электрической активности миокарда является предпоследним этапом, предшествующим болям ангинозного характера. В связи с чем прекращение нагрузочного теста с ЭКГ до достижения необходимого уровня нагрузки приводит к повышению частоты ложноотрицательных результатов.

Концепция «ишемического» каскада

Согласно рекомендациям ЕОК от 2013 года и ААС/АКК от 2012 года по ведению больных со стабильной ИБС проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ рекомендована как первоначальный метод верификации стресс-индуцированной ишемии миокарда у пациентов с болями ангинозного характера и промежуточной предтестовой вероятностью ИБС с классом рекомендации I  А (AAС/AКК)/В (ЕОК).

Недостатки пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

  • низкая чувствительность и специфичность метода,
  • метод не позволяет выявлять бассейн кровоснабжения симптом-связанной артерии при многососудистом поражении коронарного русла,
  • наличие исходных изменений на ЭКГ значительно снижает его диагностическую ценность.

Стресс-эхокардиография

Стресс-ЭхоКГ – это метод, представляющий собой сочетание двухмерной эхокардиографии с физической нагрузкой, фармакологической нагрузкой или электрокардиостимуляцией.

При этом дозированная физическая нагрузка осуществляется на тредмиле или велоэргометре по тем же принципам, что и при стандартном нагрузочном тесте.

Стресс-эхокардиография

Проведение фармакологической нагрузки (добутамин или вазодилататоры) и электрокардиостимуляции осуществляются ступенчато согласно рекомендованным протоколам.

В основе метода стресс-ЭхоКГ лежит выявление преходящих нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в случае появления ишемии на фоне задаваемой нагрузки.

Миокард ЛЖ условно разделяется на 16 или 17 сегментов.

Эхокардиографические изображения регистрируются в парастернальных позициях по короткой и длинной осям, а также апикальных четырех-, двух- и трехкамерных позициях в состоянии покоя и на пике нагрузки либо в течение первых 1-2 минут восстановительного периода.

Затем проводится анализ сократимости миокарда ЛЖ путем сопоставления полученных изображений.

Ишемические изменения на стресс-ЭхоКГ

  • Ишемическим ответом на нагрузку считается преходящее ухудшение сократительной функции, как минимум, в двух смежных сегментах миокарда ЛЖ.
  • Рекомендовано учитывать общую сократительную функцию миокарда ЛЖ, так как падение фракции выброса и увеличение объема ЛЖ на пике нагрузки является дополнительным признаком ишемии миокарда, характерным для тяжелой ИБС.
Согласно концепции «ишемического каскада» нарушения сократимости миокарда выявляются до появления «ишемической» динамики на ЭКГ и болей ангинозного характера. Следовательно, использование стресс-ЭхоКГ позволяет выявлять ишемию миокарда на более ранних этапах нагрузочного теста в сравнении со стандартной пробой с физической нагрузкой.

Стресс-ЭхоКГ не рекомендуется использовать в качестве первичного метода диагностики ишемии у больных с установленным диагнозом ИБС или промежуточной и высокой предтестовой вероятностью ИБС (рекомендации ААС/АКК 2012 г. и ЕОК 2013 г., IIIC).

Показания для проведения стресс-ЭхоКГ

  • сомнительный результат стандартной пробы с физической нагрузкой и исходные изменения на ЭКГ, затрудняющие интерпретацию данных, 
  • у больных с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС (IВ).
Метод стресс-ЭхоКГ обладает чувствительностью в пределах 70-85% и специфичностью – 77-89%.

Выбор между способами провокации ишемии миокарда как физическая нагрузка, введение добутамина или вазодилататоров (аденозин, дипиридамол) существенно не влияет на точность метода.

Недостатки метода стресс-ЭхоКГ. 

  • Субъективный характер анализа данных.
  • Увеличение частоты ложноПоложительных результатов:
    • При рубцовом поражении миокарда, 
    • гипертрофии ЛЖ, 
    • артифициальном ритме сердца, 
    • блокаде одной из ножек пучка Гиса,
  • Увеличение частоты ложноОтрицатетельных результатов:
    • наличие аортальной регургитации, 
    • относительно малого объема ЛЖ,
    • стенозирование огибающей артерии при однососудистом поражении.
  • использование метода стресс-ЭхоКГ ограничено конституциональными особенностями пациента, неудовлетворительным «ультразвуковым окном», например при выраженном ожирении или эмфиземе легких.

Модификации метода стресс-ЭхоКГ

  • «Контрастная стресс-ЭхоКГ» - использование контрастного препарата позволяет существенно повысить чувствительность методики у данной группы пациентов (с 37% до 98%). 
Широкое применение в клинической практике ограничено высокой стоимостью УЗ-контрастных препаратов и необходимостью высокой квалификации специалистов, проводящих исследование.
  • Трехмерных ультразвуковые датчики позволяют оценивать движение всех сегментов миокарда ЛЖ почти одновременно.
Однако возможности трехмерной эхокардиографии применительно к нагрузочным тестам ограничены недостаточной временной разрешающей способностью, что принципиально важно в связи с повышением ЧСС при нагрузке.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в сочетании с нагрузочными пробами.

ОЭКТ является одним из основных методов радионуклидной диагностики, отличительной особенностью которой является возможность оценки структурно-функционального состояния органов и систем человека, а также различных биологических процессов на клеточном уровне. Достигается это благодаря использованию радиофармпрепаратов (РФП) – химических соединений, меченных специальным радионуклидом.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в сочетании с нагрузочными пробами.

Высокая чувствительность РФП к патологическим изменениям в клеточном метаболизме позволяет визуализировать перфузию, метаболизм, воспаление и многие другие физиологические и морфологические процессы.

Метод перфузионной ОЭКТ миокарда с 99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом (99mTc-МИБИ) основан на тропности данного РФП к неповрежденным кардиомиоцитам пропорционально коронарному кровотоку.

Томосцинтиграммы, получаемые при ОЭКТ после введения 99mTc-МИБИ, зволяет верифицировать ишемию миокарда и определить её локализацию на основании оценки клеточной перфузии.

Выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда при перфузионной ОЭКТ основывается, прежде всего, на выявлении дефектов перфузии миокарда, которые, в свою очередь, могут быть стабильными или преходящими.

использование метода ОЭКТ миокарда позволяет верифицировать ишемию миокарда и определить её локализацию на основании оценки клеточной перфузии.
Исследование проводится в два этапа – в покое и после нагрузочной пробы.

Появление дефекта перфузии на нагрузочных томосцинтиграммах при отсутствии его в покое, либо расширение/углубление имеющегося дефекта перфузии расценивается как зона преходящей ишемии миокарда ЛЖ.

В связи с этим согласно рекомендациям ЕОК по реваскуляризации миокарда от 2014 года, если площадь ишемии миокарда у больных с хронической ИБС превышает 10%, рекомендовано проведение реваскуляризации миокарда (ЕОК 2014 по реваскуляризации миокарда, IВ).

Диагностическая  точность ОЭКТ с нагрузочными пробами в выявлении ИБС: чувствительность в пределах 73-92% (среднее значение 85-90%), специфичность – 63-87% (среднее значение 70-75%).

Недостатки метода ОЭКТ с нагрузочными пробами:

  • методика применяется лишь в крупных клиниках,
  • большие временные затрата, особенно при использовании двухдневного протокола,
  • эффективная доза облучения для пациента при двухдневном протоколе исследования составляет лишь 6,0- 6,5 мЗв, что приблизительно соответствует 15-20 стандартным рентгеновским исследованиям грудной клетки в двух проекциях.

Магнитно-резонансная томография в сочетании со стресс-тестом (стресс-МРТ)

При использовании стресс-МРТ верификация ишемии миокарда может проводиться двумя основными способами.

Первый способ основан на выявлении дефектов перфузии миокарда, возникающих на фоне провокации ишемии с помощью введения вазодилататоров (аденозина или дипиридамола). Перфузия миокарда оценивается качественно по распределению парамагнитного контрастного препарата (соединения гадолиния), который вводится внутривенно в два этапа – в покое и на фоне максимальной вазодилатации.

При втором способе ишемия миокарда выявляется, как и в случае стресс-ЭхоКГ, путем выявления преходящих нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ.

Магнитно-резонансная томография в сочетании со стресс-тестом (стресс-МРТ)

При этом для провокации ишемии миокарда чаще используется добутамин.

Метод стресс-МРТ имеет высокие показатели диагностической точности: средняя чувствительность стресс-МРТ при использовании добутамина 79-83%, специфичность – 82- 86%, а при использовании вазодилататоров (аденозина или дипиридамола) – 67-94% и 61-85%, соответственно.

Согласно рекомендациям по ведению пациентов с хронической формой ИБС ЕОК, 2013 и ААС/АКК, 2012 данный метод имеет класс рекомендации IВ при сомнительном результате стандартной пробы с физической нагрузкой и/или исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию данных, у больных с промежуточной предтестовой вероятностью ИБС.

Безусловными преимуществами данного метода являются высокая разрешающая способность, позволяющая выявлять субэндокардиальные дефекты перфузии, и отсутствие зависимости качества получаемых изображений от конституциональных особенностей пациента, не сопровождается лучевой нагрузкой на пациента.

Недостатки метода стресс-МРТ заключается, прежде всего, в невозможности проведения исследования у ряда пациентов:

  • при наличии в теле металлических имплантированных устройств, 
  • клаустрофобии, 
  • противопоказаний к введению соединений гадолиния и др. 
Источник: Евразийский кардиологический журнал 3/2016 

Support Администраторы

Автор: Денис Алексеевич Синкевич

Об авторе: врач-кардиолог, кандидат медицинских наук.

Комментариев пока нет, добавьте свой!

Информация

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.